Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Сегодня в "бешенном" ритме нашей жизни, стрессах, нерегулярном питании кто не слышал про изжогу? С каждым днем количество людей, страдающих от неё увеличивается в геометрической прогрессии и если раньше бытовало мнение, что это язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки либо хронический гастродуоденит с повышенной кислотностью, то сегодня в 21-ом веке смело можно говорить о такой загадочной и ещё очень молодой и малоизученной, но в то же время очень коварной болезни, как ГЭРБ.

ГЭРБ сумела занять свою крепкую позицию среди кислотозависимых заболеваний лишь тогда, когда была определена еще одна из основных причин ЯБ (язвенной болезни) H.pylori. Именно тогда людям в белых халатах удалось существенно улучшить результаты лечения ЯБ, воздвигнув на пьедестал ГЭРБ.

Часто встречаются и сочетания ГЭРБ с ЯБ или патологией гепатобилиарной системы, в частности, ЖКБ (желчнокаменной болезнью). По результатам исследований, проведенных в РФ, выяснилось, что около 60% взрослого населения страдает от изжоги, в странах западной Европы - 75%. Неспадающий интерес к изучению ГЭРБ обусловлен и тем, что в некотором смысле причиной возникновения этой болезни является образ жизни человека, что оправдывает определение ГЭРБ, как болезни цивилизации.

Так разберемся всё же, что это за таинственная болезнь.

ГЭРБ – это состояние, которое развивается, когда рефлюкс (заброс) содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и/или осложнения.

Что должно насторожить?

Давайте же выясним, что именно должно Вас насторожить.

1. Изжога – жгучая загрудинная или эпигастральная боль, обычно возникающая в течение 2 ч после еды. Некоторые больные говорят о позиционном компоненте боли, отмечая, что она возникает после наклона туловища или в положении лежа. Часто после приема антацидов боль исчезает.
2. Отрыжка – самопроизвольный обратный ток жидкости или пищи в глотку либо из пищевода, либо из желудка, часто сочетается с неприятным вкусом во рту.
3. Дисфагия – затруднение глотания. Одинофагия – болезненность за грудиной при глотании.
4. Слюнотечение – ощущение избыточного количества солоноватой жидкости во рту, симптом «мокрой подушки».
5. Несварение – метеоризм, боли в животе, тошнота, отрыжка.
6. Периодическая икота.
7. Редкие симптомы: осиплость голоса, кашель после приема пищи, наклонов вперед и в горизонтальном положении, астматические состояния, рецидивирующие отиты у детей и эрозии на языке в местах контакта с зубами.

Предрасполагающими факторами к развитию ГЭРБ являются: ожирение; некоторые виды пищи: шоколад, жир, кофе, перец, алкоголь; прием большого количества пищи, которая растягивает желудок; беременность; табакокурение; горизонтальное положение тела после еды; некоторые лекарства и гормоны.

Как поставить диагноз?

Диагноз ГЭРБ базируется на "трех китах": анамнестические данные, эндоскопическое и рентгенологическое обследования.

Анамнестические данные являются отправной точкой в поиске правильного диагноза. Уточняется характер жалоб, частота их возникновения, связи с физическими нагрузками, приемом пищи, лекарственными средствами, устраняющими дискомфортные явления.

Рисунок 1. Нормальная слизистая пищевода

Для уточнения диагноза Ваш лечащий врач отправит Вас на ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), которая является одним из наиболее доступных и распространенных методов в большинстве развитых стран, а также в РБ. Эндоскопическая картина ГЭРБ (Рисунок 1 – нормальная слизистая пищевода, Рисунок 2 – ГЭРБ) весьма разнообразна: зияние или неполное смыкание нижнего пищеводного сфинктера, гиперемия, отек, инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя пищевода, сочетание их с эрозиями, формированием поверхностных и даже глубоких язв, развитием стриктур. Ни в коем случае нельзя упускать из внимания "укорочение пищевода", являющегося ценным признаком в эндоскопической диагностике ГПОД (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), симптоматически проявляющейся, как ГЭРБ.

Рисунок 2. Эндоскопическая картина ГЭРБ

Необходимо учитывать, что при эндоскопическом исследовании лиц с желудочно-пищеводным рефлюксом у 50% из них не выявляется эндоскопических изменений, что заставляет врачей-эндоскопистов прибегать к дополнительным мерам диагностики, в частности, использованию красителей (хромоэзофагогастроскопия с растворами метиленового синего 0,5%, Люголя, индигокармина, конго-рот; флюоресцентная эндоскопия), позволяющих выделить пораженный эпителий и произвести биопсию этого участка.

Следующим этапом диагностики является рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, которое позволяет выявить ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), спонтанный рефлюкс бариевой взвеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки, стриктуры пищевода.

Дополнительными, менее доступными и редко используемыми в РБ методами диагностики являются: манометрия пищевода и 24-часовой рН-мониторинг, компьютерная томография и сцинтиграфия пищевода, использование миниатюрной видеокапсулы для пищевода, лапароскопия и другие методы интраоперационного исследования.

Так что же делать, если Вам поставили диагноз ГЭРБ?

Первой ступенью лечения являются, конечно, консервативные методы, такие, как позиционная терапия, диетотерапия, а также препараты из групп: прокинетики, ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторы антациды и алгинаты. Консервативное лечение дорогостоящее и требует постоянной поддерживающей терапии. Его прекращение приводит к рецидиву в ~80-90% случаях в течение первого года. Однако по данным некоторых исследований даже прием ИПП в больших дозах не способствует уменьшению частоты рефлюкса.

Необходимо обратить внимание, что консервативное лечение может быть неэффективным из-за неправильной диагностики ГЭРБ, наличия синдрома Золлингера-Эллисона, а также из-за того, что заболевание вызвано приёмом лекарственных средств, способных вызывать воспаление (НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), доксициклин, хинидин). В то же время количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении, также увеличивается из-за бесконтрольного приёма лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция).

Хирургическое вмешательство

В мировой практике в настоящий момент получают развитие методы транслюминальной (чреспросветной) хирургии, включающими в себя такие методы, как процедура Стретта, инъекционная терапия эндоскопическая пликация, эндоскопическая абляция, термическая абляция, аргоноплазменная коагуляция, механическая абляция, фотодинамическая терапия, эндоскопическая резекция слизистой, химическая некротизация опухоли, применение металлических стентов.

Показаниями к оперативному лечению чаще всего являются неэффективность консервативного лечения и наличие ГПОД, а также сочетание ГЭРБ с желчнокаменной и язвенной болезнью. Для хирургического лечения чаще всего используются операция Ниссена, Тоупа, Марк-Белси и другие, как в открытом так и лапароскопическом исполнении.

Хирургическое лечение является радикальным, устраняющим анатомические причины развития ГЭРБ. Операции позволяют избавиться от беспокоящих больного симптомов, отказаться от постоянного приема дорогостоящих препаратов и предупредить развитие пищевода Баретта и аденокарциномы.

Авторы: Бовтюк Н. Я., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии БГМУ, Хотиловская И. И.

Опубликовано: webapteka.by 21 июля 2015