Послеродовой нейроэндокринный синдром

Послеродовой нейроэндокринный синдром (ПНЭС, послеродовое ожирение) - это нарушение менструальной и генеративной функции на фоне увеличения массы тела, возникшее после родов или прерывания беременности (как самопроизвольного, так и искусственного). Развивается заболевание у 4-5 % женщин после беременности, осложненной гестозом, избыточным увеличением массы тела, оперативными вмешательствами, кровотечениями.
Ведущим симптомом является прогрессирующее нарастание массы тела, на этом фоне возникают нарушения менструальной и репродуктивной функции. Заболевание развивается в течение 3-12 месяцев после родов или прервавшейся беременности.

Патогенез синдрома окончательно не выяснен, но связь его с беременностью несомненна. При нормально протекающей беременности увеличивается масса тела, возникают гипергликемия, гиперхолестеринемия, повышается уровень триглицеридов в крови, развивается состояние иммунодепрессии.

У здоровых женщин после окончания беременности постепенно происходит нормализация гомеостаза. В случае наличия неблагоприятного преморбидного фона (наследственная отяго-щенность, ожирение, эндокринные заболевания, инфекции, интоксикации) не восстанавливаются нормальные гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения, не нормализуются метаболические сдвиги и развивается картина послеродового нейроэндокринного синдрома.

При этом в организме женщины повышено содержание АКТГ (и соответственно кортизола), пролактина, тестостерона и снижен уровень яичниковых гормонов, особенно прогестерона. Характерны также гипергликемия различной степени, нарушения липидного обмена.

Как правило, женщины с ПНЭС имеют характерный анамнез - нарушения менструального цикла, увеличение массы тела с детства, частые ОРВИ, высокий инфекционный индекс в пубертатном и постпубертатном возрасте. Для семейного анамнеза характерны ожирение, сахарный диабет, гипертензия.

В анамнезе заболевания есть указание на быструю прибавку массы тела (до 8-10 кг) после окончания беременности, сама же беременность и роды протекают с осложнениями.
Среди клинических проявлений прежде всего отмечаются ожирение (массо-ростовой коэффициент выше 30), ановуляторные менструальные циклы, умеренный гипертрихоз, тенденция к гипертензии, гипергликемия. Помимо этого наблюдаются диэн-цефальные нарушения: головная боль, быстрая утомляемость, головокружение, полиурия, полифагия, полидипсия, гипертермия.
Характерен внешний вид больных ПНЭС, облегчающий диагностику. За счет ожирения увеличены окружность грудной клетки, межвертельный размер таза - вследствие «кушин-гоидного» распределения жировой ткани в области плечевого пояса, нижних отделов живота и наличия «климактерического горбика». На коже живота, бедер, ягодиц обнаруживаются стрии телесного или ярко-розового цвета.
Отмечаются признаки гиперандрогении - умеренный гипертрихоз, жирная себорея, угревая сыпь на теле.

Менструальная функция нарушена по типу гипоменструаль-ного синдрома. Это обусловлено сдвигом гипоталамо-гипофизарной регуляции (выброса ЛГ и ФСГ), что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки и овуляции. В то же время более чем у 60 % пациенток обнаружены различные формы гиперпластических процессов эндометрия, а у каждой пятой больной - изменения в ткани молочных желез по типу фиб-розно-кистозной мастопатии.
Изменения в яичниках коррелируют с длительностью заболевания - в начальных стадиях яичники не увеличены, но без следов овуляции и желтых тел; при длительности заболевания более трех лет у женщин с ПНЭС формируются вторичные поликис-тозные яичники - увеличенные, с гладкой поверхностью, утолщенной белесоватой капсулой и множеством мелких кисточек диаметром 2—4 мм.

Гипертрихоз при ПНЭС обусловлен гиперандрогенией, источником которой являются и надпочечники, и яичники. Наиболее интенсивное оволосение отмечается у больных по белой линии живота и внутренней поверхности бедер.
В развитии ожирения у больных ПНЭС определенную роль играет изменение пищевого поведения, гиперинсулинемия, а также увеличение количества жировых клеток в третьем триместре беременности.
У больных ПНЭС значительно чаще, чем в популяции, встречаются гипертоническая болезнь и транзиторная гипертензия, гипергликемия и сахарный диабет, обменный полиартрит, заболевания желчевыводящих путей.
Диагностика. Большое значение в установлении диагноза имеют типичный анамнез, особенности заболевания и внешний вид больных.

Дополнительно производятся следующие диагностические процедуры: рентгенография черепа и турецкого седла с измерением его размеров, учет значений внутричерепного давления и признаков гиперостоза; ЭКГ с функциональными нагрузками; определение толерантности к глюкозе с нагрузкой - 1 г глюкозы на 1 кг массы тела; определение уровней АКТГ, пролактина, кор-тизола, тестостерона, ДЭА в крови и 17-КС в моче, биопсия эндометрия даже на фоне аменореи; ультразвуковое исследование яичников, лапароскопия.

Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Иценко-Кушинга, первичными поликистозными яичниками, конституциональным ожирением.

Для болезни Иценко-Кушинга характерны значительное повышение АКТГ, тестостерона и кортизола в крови, 17-КС - в моче.

Важным дифференциальным симптомом для первичных поликистозных яичников является первичное, а не вторичное (как при ПНЭС) бесплодие.

Конституциональное ожирение имеет универсальный характер; отсутствие гипертрихоза и ненарушенная генеративная функция облегчают диагностику.
Симптомы, характерные для ПНЭС, иногда развиваются у небеременных, нерожавших и даже не живших половой жизнью женщин. Они могут возникнуть у девушек в период полового созревания после перенесенных инфекций, стрессов, начала регулярной половой жизни.

В основе патогенеза нейроэндокринного синдрома, не связанного с беременностью, лежат изменения функции гипоталамуса - нарушается образование и ритм выделения рилизинг-гормонов и нейротрансмиттеров, возникает повышенное выделение АКТГ, пролактина. Следствием этих изменений являются гиперкортицизм, ановуляторная дисфункция яичников (гипеэстрогения и гипопрогестеронемия). Клинические проявления нейроэндокринного синдрома сходны с ПНЭС. Но бесплодие может быть первичным, если заболевание возникло в пубертатном периоде или с началом половой жизни.
Для диагностики проводятся те же методы обследования, что и при ПНЭС. При данной патологии гормональные исследования имеют важное значение - значительно повышена концентрация кортизола, АКТГ, пролактина; содержание

ФСГ не изменено, уровень ЛГ имеет четкую тенденцию к повышению.
Лечение. Первым этапом лечения является диетотерапия, направленная на снижение массы тела. Редукционная диета обязательна для всех женщин с нейроэндокринным синдромом. Цель диетотерапии - создание отрицательного энергетического баланса за счет ограничения калорийности до 1200-1800 ккал при со-блюдении принципов сбалансированного питания.

Диета предусматривает 5-6-разовое питание с заменой животных жиров растительными; ограничение быстровсасываю-щихся Сахаров (сахар, мед, варенье, мучные изделия); прием препаратов, нормализующих функции желудочно-кишечного тракта и оказывающих послабляющее действие; применение разгрузочных дней 1-2 раза в течение 10 дней или 3 раза в неделю в зависимости от степени ожирения. Лечение голодом не показано из-за имеющейся у больных гипергликемии.

Добиваться быстрого падения массы не следует. Удовлетворительным следует считать снижение массы тела на 5-6 кг в течение первого месяца лечения.

Принципы диетотерапии:

• снижение энергетической ценности рациона за счет уменьшения доли углеводов и отчасти жиров
• повышение содержания белка в рационе (мяса 150 г, рыбы 150 г, творога 150 г)
• резкое ограничение углеводов за счет исключения легкоусвояемых Сахаров. Снижение содержания углеводов проводят в течение недели, постепенно исключается хлеб; вместо сахара употребляют ксилит или сорбит
• снижение количества жира в рационе до 80 г. Жиры должны быть в основном растительными
• ограничение свободной жидкости до 1-1,2 л в день
• ограничение поваренной соли до 5-8 г. Исключение соленых продуктов
• исключение блюд и продуктов, возбуждающих аппетит
• исключение алкогольных напитков.
• Можно рекомендовать следующие разгрузочные диеты:
• молочный день: 6 раз в день по 200-250 мл молока, кефира, простокваши, ацидофилина, всего 1,2-1,5 л.
• творожный день: 400-500 г творога на 4-5 приемов, 400 150 мл (1-2 стакана) отвара шиповника и 1-2 стакана обезжиренного кефира - всего 1 л жидкости.
• мясо-овощной день: 600 г нежирной говядины (400 г отварной), овощи - 600-800 г на 6 приемов и 400-500 мл отвара шиповника.
• яблочный день: 5 раз в день по 250-300 г несладких сырых яблок, всего 1,2-1,5 кг.
• овощные, фруктовые, ягодные дни: свежие овощи без соли, можно с добавлением растительного масла, фрукты, ягоды 5 раз в день по 200-300 г.

Пищевой рацион необходимо дополнять мышечными нагрузками - длительной ходьбой, плаванием, занятиями в группах здоровья - с учетом физического состояния и возможностей больной.

Одновременно с диетой назначают верошпирон по 25 мг 3 — 4 раза в день в течение двух месяцев. Препарат оказывает калий-сберегающее, диуретическое, гипотензивное и антиандрогенное действие. Восстановление регулярных менструальных циклов происходит у 8-9 % женщин только на фоне диетотерапии.

Лекарственная терапия зависит от характера выявленных метаболических и эндокринных нарушений.
Больным с субклинической или клинической формой сахарного диабета назначают адебит по 100-150 мг/сут в течение 30-40 дней, при недостаточном эффекте - адипозин по 50 ед. в
2 мл 5 % раствора новокаина внутримышечно ежедневно или через день в течение 20 дней. На этом этапе терапии при соблюдении диеты масса тела снижается на 5-12 кг.
Эффективно также применение регуляторов нейромедиаторного обмена.
Применение этих препаратов на фоне редукционной диеты нормализует обмен и вызывает дополнительное снижение массы тела на 8-10 кг.
Под влиянием этого вида терапии овуляторный менструальный цикл и фертильность восстанавливаются в 40-50 % случаев.

При формировании вторичных поликистозных яичников (отсутствие овуляции при нормализации массы тела и обмена веществ) проводят стимуляцию овуляции кломифена цитратом в дозе 50 мг с 5-го по 9-й день цикла под контролем базальной температуры, в последующих циклах лечения доза может быть повышена до 150 мг. Отсутствие эффекта от стимулирующей терапии (а она эффективна только после уменьшения веса на 10-15 % от исходного) является показанием к операции клиновидной резекции яичников, направленной на стимуляцию овуляции. Эта же операция рекомендуется женщинам с рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия. На первом этапе лечения клиновидная резекция яичников не проводится.

Лечение должно осуществляться независимо от желания женщины иметь ребенка, оно преследует цель нормализации функции желез внутренней секреции - поджелудочной, надпочечников, яичников и нарушенного метаболизма.
Критериями эффективности лечения являются: снижение массы тела, восстановление овуляторных менструальных циклов; беременность как показатель восстановления фертильности.

Прогноз заболевания при адекватной терапии благоприятен, при отсутствии лечения возможно возникновение гиперпластических процессов и даже злокачественной трансформации эндометрия.

Опубликовано: webapteka.by 27 апреля 2013