Туберкулез и беременность

Вопрос о взаимосвязи туберкулеза и беременности давно привлекал к себе внимание фтизиатров и акушеров-гинекологов. Сочетание туберкулеза любой локализации с беременностью ставит перед врачами ряд проблем.

Целью работы являлось: с одной стороны, выяснение влияния беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса, с другой—влияние туберкулеза на течение беременности, родов, здоровье новорожденного и родильницы.

В последние годы у женщин репродуктивного возраста отмечается повышение заболеваемости туберкулезом . Установлено, что в Москве заболеваемость туберкулезом девушек 18— 20-летнего возраста выше в 1,7 раза, чем мужчин. Имеются сообщения о высокой частоте выявления заболевания туберкулезом беременных и родильниц, особенно многорожавших женщин в Средней Азии, Казахстане, Дагестане.

В результате многолетних наблюдений отечественных и зарубежных ученых сложились определенные точки зрения на вопросы взаимного влияния туберкулеза и беременности. Взгляды исследователей по этому вопросу часто были взаимно противоположны. Если одни исследователи полагали, что беременность отрицательно влияет на течение туберкулезного процесса, мотивируя это частым выявлением острых, осложненных, нередко генерализованных форм туберкулеза, то другие считали, что беременность не оказывает какого-либо влияния на состояние специфического процесса в легких. И, наконец, третьи утверждали, что беременность — благоприятный фактор, способствующий в некоторых случаях излечению от туберкулеза легких, связывая это с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, а высокое стояние диафрагмы как бы повторяет лечебное действие пневмоперитонеума.

Исследуя туберкулез как причину акушерских осложнений у женщин, некоторые авторы наблюдали повышение частоты осложнений беременности и родов, таких как токсикозы первой и второй половины беременности, невынашивание плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения. Этими же авторами приводятся данные о взаимосвязи частоты внутриутробной гипоксии плода, мертворождений, уродств, неонатальной смертности от формы и фазы легочного туберкулеза у матери. Причем, чем тяжелее протекает специфический процесс, тем опаснее осложнение у матери и новорожденного. Беременность, роды и послеродовой период у женщин также являются факторами, способствующими обострению неактивных туберкулезных изменений. Имеются сообщения о смертельных исходах от туберкулеза в течение первого года после родов.

Таким образом, несмотря на противоречивость данных, большинство исследователей указывают на преимущественно отрицательное взаимовлияние туберкулеза и беременности.

Поскольку беременность приводит к мобилизации всех систем организма она отягощает состояние женщин. Поэтому в доантибактериальный период достаточно часто под влиянием беременности наступало прогрессирование туберкулезного процесса, вплоть до летального исхода. Причин, вызывающих обострение туберкулезного процесса в период беременности, много. У беременных значительному отрицательному воздействию подвергаются нервная и сердечно-сосудистая системы, возникает большая нагрузка на почки, что связано с дополнительной функцией выделения продуктов жизнедеятельности плода. Наличие у беременной туберкулезного процесса, естественно, дополнительно ослабляет организм. Кроме того, активации туберкулезного процесса способствует гормональная перестройка в организме женщины, так как в гормональный обмен включается такая мощная эндокринная железа, как плацента. В крови накапливается такой гормон, как хорионический гонадотропин, повышается уровень эстрогенов, глюкокортикоидов, альдостерона и др. Высокое содержание кортизола в крови отмечается как в период беременности, так и спустя 4—8 нед после родов.

За период беременности, родов и лактации каждая женщина теряет до 700—800 г железа. В связи с этим особого внимания требуют женщины с частыми повторными беременностями и родами, когда в материнском организме возникает значительный, порой трудно восполнимый, дефицит железа. Выявлена также зависимость снижения показателей красной крови от количества беременностей. Содержание гемоглобина, эритроцитов и уровень цветового показателя были значительно ниже у женщин, имеющих три беременности и более, чем у первобеременных.

Для построения костной системы плода необходим кальций, поглощаемый не только из крови матери, но и из старых заживших очагов ранее перенесенного туберкулеза, которые в этих условиях размягчаются, что, несомненно, может явиться причиной прогрессирования специфического процесса.

Развитие туберкулеза чаще наблюдается в первой половине беременности, но иногда и в последние недели перед родами. Туберкулез, выявленный у женщин в период беременности или спустя 6—9 мес после родов, отличается острым началом, более тяжелыми в сравнении с другими впервые заболевшими небеременными женщинами клиническими формами и, к сожалению, поздно диагностируется.

Во второй половине беременности увеличивается тело матки, уменьшается экскурсия диафрагмы, меняется соотношение давления в грудной и брюшной полостях, легочная ткань находится в состоянии относительного покоя, что создает условия для улучшения самочувствия больной, которое, однако, резко ухудшается после родов вследствие дополнительной физической нагрузки, кровопотери, изменения иммунного и гормонального статуса. Кроме того, в результате резкого опускания диафрагмы возникает синдром абдоминальной декомпрессии .

Послеродовой период у женщин, больных туберкулезом, опасен острой гематогенной диссеминацией туберкулезного процесса и аспирацией казеозных масс в здоровые участки легких с развитием бронхогенного обсеменения. Кроме того, у больных туберкулезом во время родов возможно развитие гипертензии в малом круге кровообращения, что создает угрозу возникновения таких серьезных осложнений туберкулезного процесса, как легочное кровотечение или спонтанный пневмоторакс.

Фактором риска, способствующим развитию или обострению туберкулезного процесса у матери, является кормление грудью. При этом в материнском организме происходит дополнительный расход белков, жиров, витаминов, микроэлементов. Отрицательное значение для женщин, страдающих туберкулезом, имеют частые повторные беременности с последующим длительным грудным вскармливанием новорожденного, что ослабляет организм и может привести к обострению туберкулеза. В связи с этим, желательно, чтобы физиологический промежуток между беременностями и родами у больных туберкулезом женщин был не менее 3 лет. Проводилось сравнительное изучение особенностей грудного и искусственного вскармливания новорожденных, рожденных от больных туберкулезом матерей, и детей, рожденных от здоровых матерей и вскармливаемых грудью. Было установлено, что из 48 детей, рожденных от больных туберкулезом матерей, не получавших противотуберкулезного лечения во время беременности, к 12-му месяцу жизни у 6 детей был зарегистрирован вираж туберкулиновых реакций, у 9 — выявлена туберкулезная интоксикация, у 7 — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, у 4 — диссеминированный туберкулез легких. Кроме того, несмотря на все принятые необходимые меры. 3 ребенка погибли в первые дни после поступления в стационар. У одного из умерших в возрасте 45 дней был доказан врожденный характер заболевания туберкулезом. Иной была ситуация среди детей, рожденных от больных туберкулезом легких матерей, лечившихся в туберкулезном стационаре. Ни у одного ребенка не развился туберкулезный процесс, хотя некоторые из детей перенесли различные соматические заболевания на 1-м году жизни.

Степень клинических проявлений туберкулеза легких во время беременности зависит от формы и фазы специфического процесса. В доантибактериальный период активный туберкулезный процесс в период беременности и после родов протекает преимущественно остро, с выраженными инфильтративными изменениями и распадом легочной ткани, нередко распространялся на другие органы и системы. В последнее время чаще приходится сталкиваться с более стертой клинической картиной вновь возникшего заболевания, его осложнений или рецидива.

Своевременная диагностика туберкулеза у беременных — важная задача врача, поскольку за этим следует решение ряда вопросов: необходимость прерывания беременности или же ее сохранение. Туберкулез у будущей матери опасен не только для нее самой, но и для внутриутробно развивающегося плода, а впоследствии — для новорожденного.

Активный специфический процесс можно заподозрить у беременных, имеющих факторы риска по туберкулезу.

В группу повышенного риска относятся беременные:

1) с впервые установленным виражом гиперергической пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л или нарастающей чувствительностью к туберкулину;

2) ранее перенесшие активный туберкулез различных локализаций;

3) находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом, особенно бактериовыцелителями;

4) имеющие сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, хронические воспалительные урологические неспецифические заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Такие беременные должны быть направлены для обследования к фтизиатру. Обследование начинается с выявления жалоб. Особое внимание уделяется таким "грудным" проявлениям, как кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. При наличии кашля с мокротой в течение 2 нед необходимо провести исследование ее на микобактерии туберкулеза (МВТ).

У всех женшин, перенесших острый пиелонефрит, а также страдающих хронической неспецифической патологией почек, следует проводить анализ мочи на МБТ троекратно методом посева. Во время беременности в почках создаются благоприятные условия для развития специфического процесса. Это связано с гормональными изменениями и механической обструкцией мочеточника, вызванной увеличенной маткой. При этом обострение хронического пиелонефрита у беременных отмечается в 3,7% наблюдений при активном туберкулезе легких и 0,7% наблюдений при неактивном.

Важным в выявлении туберкулеза является симптомокомплекс интоксикации, к которому относятся жалобы беременных на слабость, потливость, потерю аппетита, отсутствие нарастания или даже снижение массы тела, длительное периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность, частую смену настроения. Выраженные явления интоксикации отмечаются в тех же случаях, когда туберкулез впервые выявляется у беременных. У женщин, предъявляющих вышеуказанные жалобы, необходимо внимательно изучить причины их возникновения. В этом плане изучение анамнеза у беременной является важным для верификации диагноза. Перенесенный в прошлом туберкулез, контакт с туберкулезными больными, наличие сопутствующей патологии повышают риск развития туберкулеза.

Поскольку у большинства женщин беременность приходится на возраст от 18 до 30—35 лет, в женских консультациях при диспансеризации целесообразно проводить пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Положительная, более 10—12 мм, реакция на туберкулин, не связанная с поствакцинальной аллергией, а также гиперергическая реакция (папула более 17—21 мм) позволяют заподозрить у беременной заболевание туберкулезом. При этих обстоятельствах необходимо углубленное обследование на туберкулез беременной и членов ее семьи.

При подозрении на активный туберкулез органов дыхания женщине должно проводиться лучевое исследование — обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. При этом рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем грудной клетки матери. Обязательным является соблюдение мер предосторожности (использование просвинцованного щита или фартука). Такое обследование органов грудной клетки на туберкулез у беременных следует проводить немедленно, независимо от сроков беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышение температуры и др.. Кроме того, можно использовать дополнительные методы диагностики у беременных.

Предложен метод контактной пленочной термоиндикации, основанный на способности жидких холестерических кристаллов менять окраску при изменении температуры на сотые доли градуса Цельсия. Термопленку накладывают на дорсальную поверхность грудной клетки, что позволяет выявить имеющуюся патологию в легких. При обследовании беременных группа риска составляет 6,5%.

Рядом исследователей изучался вопрос о состоянии специфического и неспецифического иммунитета беременных при наличии у них туберкулеза. Так, для оценки иммунного статуса в периферической крови больных туберкулезом женщин в период беременности и после родов исследовали ряд иммунологических показателей: содержание Т-хелперов, Т-супрессоров, реакцию торможения миграции лейкоцитов, функциональную, фагоцитарную активность нейтрофилов, содержание иммуноглобулинов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов, функциональную активность лимфоцитов. Были выявлены перестройка реактивности и патологические сдвиги в иммунитете. Обнаружено, что при прогрессировании либо реактивации туберкулеза в период беременности или после родов главным в иммунопатологии является усугубление Т-клеточного иммунодефицита.

Ссылаясь на данные мировой литературы, обострение туберкулеза легких возможно при диссеминированной форме у 63,3%, после перенесенного экссудативного плеврита у 75%, при неэффективности проводимой терапии у 60,8%, при отсутствии лечения в течение 1-го года после родов у 41,1% больных. Обострение или рецидив процесса чаще наблюдаются в начале беременности, далее — при сроке 16—18 недель и на 5—8-й день после родов с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. При активных, открытых формах туберкулеза и у больных, ранее не леченных, вспышка процесса возможна и в последние месяцы беременности.

Ограниченный очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения, рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не приводят к обострениям во время беременности и родов.

Диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и небольшой распространенности при отсутствии обострений в течение последних 2—3 лет также протекает благополучно на фоне беременности, но такие пациентки должны подвергаться более тщательному контролю фтизиатра. Им должна проводиться противорецидивная терапия в последние 2 мес беременности и в период кормления грудью.

Острые и подострые формы диссеминированного туберкулеза легких, туберкулезный менингит являются отдельным вопросом изучения после внедрения в практику антибактериальных препаратов. Эти формы заболевания особенно бурно протекают после аборта, поэтому больные милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом должны подвергаться активному антибактериальному лечению. Врачи вынуждены сохранять им беременность до родов, и при своевременно и правильно подобранной терапии удается спасти мать и ребенка.

Экссудативный плеврит во время беременности лечится с положительным эффектом. Обострения, как правило, не наступает, беременность сохраняется. Но имеются сведения о нарастании экссудативного компонента воспаления в плевре при сочетании туберкулезного плеврита и беременности в условиях иммунодепрессии.

Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходимо прерывать беременность, так как на фоне беременности и родов наступает резкое ухудшение процесса с бронхогенным обсеменением. Такие больные встречаются нечасто и не всегда их удается убедить прервать беременность. В этих случаях показана антибактериальная терапия на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде.

Отношение к вопросу о сохранении или прерывании беременности у больных туберкулезом было неоднозначным в различные периоды развития медицины и со стороны различных исследователей. Еще в 40-е годы XX столетия рекомендовалось прерывать беременность при всех клинических формах туберкулеза легких с выраженной тенденцией к обострениям и высказывалось мнение о возможности ее сохранения только в фазе длительной стабилизации туберкулезного процесса с благоприятным течением. Считалось, что роды являются меньшим риском для здоровья беременной, чем прерывание беременности. На основании результатов наблюдений за больными, которым был произведен аборт, сложилось мнение, что эта операция не безразлична для больной туберкулезом, и рекомендовалось прерывать беременность лишь при наклонности специфического процесса к прогрессированию. Такого же взгляда придерживались врачи, которые прерывание беременности считали необходимой мерой при безуспешной противотуберкулезной терапии, тяжелом прогрессирующем и распространенном туберкулезе легких и гортани, туберкулезном менингите и милиарном туберкулезе.

Между тем в данном вопросе рекомендуется руководствоваться следующими показаниями к прерыванию беременности при различных формах и фазах туберкулезного процесса:

1)фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких (в любые сроки беременности);

2) хронический гемато-генно-диссеминированный туберкулез (на любом сроке беременности);

3) легочно-сердечная недостаточность у больных туберкулезом;

4) сочетание туберкулеза и сахарного диабета;

5) впервые выявленный очаговый, инфильтративный туберкулез легких, протекающий с тенденцией к прогрессированию;

6) все формы туберкулеза, при которых предстоит оперативное лечение;

7) цирротический туберкулез с явлениями легочно-сердеч-ной недостаточности;

8) туберкулез мочевыделительной системы на фоне хронической почечной недостаточности I—III степени;

9) лекарственно-устойчивые формы туберкулеза.

Вопрос о сохранении беременности при наличии туберкулеза может быть правильно решен только с учетом всех возможностей лечения, а также условий труда и быта женщины Сам по себе факт обнаружения или наличия туберкулеза у беременной недостаточен для решения данного вопроса. Следовательно, решать вопрос о продолжении беременности необходимо прежде всего с учетом общего состояния беременной, желания иметь ребенка, клинической формы основного процесса, активности и эффективности проводимой терапии.

Беременность возможно сохранить при ограниченных формах туберкулеза любой локализации при условии, что больная получила основной курс антибактериальной терапии Вопрос о сохранении или прерывании беременности должен решаться совместно фтизиатром и акушером-гинекологом. Необходимо всесторонне проанализировать характер туберкулезного процесса, перспективы лечения, срок беременности, социально-бытовые условия, желание женщины В каждом случае вопрос должен решаться индивидуально. Прерывание беременности у больной, страдающей туберкулезом, в поздние, свыше 12 нед, сроки нежелательно. Показания к прерыванию беременности поздних сроков должны быть серьезно обоснованы и документально оформлены.

В настоящее время с внедрением в клиническую практику противотуберкулезных препаратов достигнуты значительные успехи в лечении туберкулеза у беременных, что позволяет в большинстве случаев сохранить здоровье матери и новорожденного. Однако одним из аспектов, затрудняющих применение этих лекарств у беременных, является их возможный эмбриотоксический эффект. Как известно, о тератогенном действии лекарственных препаратов на человека судят в конечном счете по данным эпидемиологических исследований. Установлено, что частота врожденных уродств при туберкулезе у беременных не выше, чем в обшей популяции, и составляет от 2 до 4%. Остаются актуальными экспериментальные исследования эмбриотоксических свойств противотуберкулезных препаратов. Среди препаратов, обладающих противотуберкулезной активностью, в экспериментах на животных достаточно репрезентативные данные об их эмбриотоксических свойствах были получены для стрептомицина, этамбутола, этионамида, протионамида и ПАСК. Имеются сведения о тератогенном действии стрептомицина и его проницаемости через плацентарный барьер. Стрептомицин влияет также на вестибулярный аппарат плода, что приводит к снижению слуха, а иногда и глухоте. В экспериментах на крысах доказано, что наиболее выражено эмбриотоксическое действие препаратов при их введении в период органогенеза (с 6-го по 16-й день беременности). В связи с этим лечение следует начинать после 12 нед беременности. Анализ результатов по изучению влияния изониазида, рифампицина и пиразинамида на беременных самок крыс показал, что каждый из перечисленных препаратов обладает определенным эмбриотоксическим эффектом, имеющим разную степень выраженности в зависимости от продолжительности его введения.

Рифампицин назначают в дозе 10 кг/кг в сочетании с гепатопротекторами. При этом необходимо ежемесячное контрольное исследование крови беременных на печеночные ферменты. Некоторые авторы считают назначение рифампицина беременным, страдающих туберкулезом легких, нецелесообразным. Изониазид беременным, больным туберкулезом, назначают в дозе 5—8 мг/кг внутрь. При его применении уменьшается уровень пиридоксаль-5-фосфата, поэтому вместе с ним обязательно вводят витамин В6 по 60—100 мг в сутки.

Американское торакальное общество рекомендует включать в план лечения больных туберкулезом беременных этамбутол по 20 мг/кг с одновременным назначением витамина А.

Наблюдения показывают, что при правильном систематическом лечении к моменту наступления родов можно достичь положительной клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса, заключающейся в прекращении бактериовыделения, закрытии полости распада, рассасывании инфильтрации и очагов обсеменения. У больных, отказывающихся от лечения туберкулеза во время беременности, отмечается его прогрессирование.

В связи с этим обоснованным является утверждение, что нелеченый туберкулез у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери. Показаниями к проведению противотуберкулезной терапии у женщин беременных и после родов являются все формы активного туберкулеза органов дыхания, других органов и систем, в том числе впервые выявленные обострения и рецидивы специфического процесса.

Объем антибактериальной терапии определяется выраженностью воспалительных изменений и сроками лечения. При острых и подострых распространенных процессах в фазе выраженной инфильтративной вспышки в первые 2—4 мес рекомендуется прием одновременно 3 антибактериальных препаратов, а в период затихания число препаратов уменьшается до 2.

При затихшем, неактивном и клинически излеченном туберкулезе обычно рекомендуется сохранение беременности до нормального срока родов.

План ведения беременности и родов составляют совместно фтизиатр и акушер-гинеколог. У большинства женщин ведение родов консервативное. Однако, по данным мировой литературы, осложнения в родах возможны у 36—60% беременных, больных туберкулезом. К ним относятся преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах и ряд других осложнений. Симптомы угрожаюшего прерывания беременности наблюдаются у 36,5% женщин, больных различными формами туберкулеза легких, из них у 12% в первой половине беременности и у 23% во второй половине. При этом не выявлено зависимости возникновения симптомов угрозы прерывания беременности от характера туберкулезного процесса, однако отмечается его отягощающее влияние. Так, прерывание беременности по результатам исследования регистрируется при активном туберкулезе легких у 10,6% женщин, при неактивном — у 5,97%.

В целом тактика ведения родов у женщин, больных туберкулезом, следующая. Консервативное ведение родов, через естественные родовые пути, проводится при отсутствии акушерской патологии, с учетом возможных осложнений и под защитой антибактериальных препаратов. При явлениях легочно-сердечной недостаточности, нарастающих в первом периоде, родоразрешение проводится путем кесарева сечения, а во втором — путем наложения акушерских щипцов При несвоевременном отхождении околоплодных вод или слабости родовой деятельности проводится своевременная стимуляция родов В третьем периоде родов необходима профилактика кровотечения.

Таким образом, проблема сочетания беременности и туберкулезного процесса остается до сих пор актуальной в акушерстве и гинекологии, фтизиатрии и педиатрии, поскольку влияние такого тяжелого инфекционного заболевания на беременность создает условия для нарушения репродуктивного здоровья женщин и ослабления иммунного статуса, а также значительную угрозу здоровью детей.

Опубликовано: webapteka.by 19 сентября 2013