Тесты функциональной диагностики, диагностические гормональные пробы

Для определения функционального состояния репродуктивной системы в течение ряда лет проводились специфические тесты. Они не потеряли своей, значимости и в настоящее время, несмотря на расширение диагностических возможностей.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в раннюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность некоторых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость.
На изменении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во II фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно закрываться, количество слизи значительно уменьшается, симптом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла.

Наличие слабо выраженного симптома «зрачка» в течение всего или почти всего менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении; сохранение его на высоком уровне - о гиперэст-рогении. Тест не характерен при эрозии шейки матки, эндоцервиците, старых разрывах шейки матки.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы. Причина кристаллизации - взаимодействие натрия хлорида с полисахаридами, коллоидами, муцином, изменение рН слизи под воздействием эстрогенов.

Материал забирается из канала шейки матки анатомическим пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается, и результат оценивается под микроскопом при малом увеличении.
Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лю-теиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной недостаточности.
Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается при разведении его браншей на 10-12 см.
На комплексном применении описанных тестов основано определение шеечного индекса, или цервикального числа.
Выраженность каждого симптома оценивается от 0 до 3 баллов. Данные суммируются. Шеечный индекс 0-3 балла свидетельствует о резкой, 4-6 баллов - об умеренной недостаточности эстрогенов, 7-9 баллов - об их нормальном уровне, а 10-12 баллов - о гиперэстрогении.

Кольпоцитологическое исследование - изучение клеточного состава влагалищных мазков, основанное на циклических изменениях эпителия влагалища.
В мазках из влагалища различают четыре типа клеток - ба-зальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные.
Их количественное соотношение в мазке и морфологическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики.
Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (как из наиболее чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клетки, отделившиеся от стенки влагалища.

Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:
Индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8.
Кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим непикнотические ядра.
В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются следующие колебания КИ (КПИ): в I фазе - 25-30 %, во время овуляции - 60-80 %, в середине II фазы - 25-30 %.
Измерение базальной температуры - тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона, который оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.
Базальную температуру женщина измеряет утром, не вставая с постели, в течение 10 мин, одним и тем же термометром, в течение всего менструального цикла. Для установления характера температурной кривой необходимо измерять базальную температуру на протяжении 3 месяцев.

В течение менструального цикла отмечаются колебания температуры в прямой кишке в зависимости от фазы цикла.
Нормальный характер температурной кривой - двухфазный. Первая фаза гипотермическая, с температурой ниже 37 °С, вторая - гипертермическая, с температурой выше 37 °С; при этом повышение базальной температуры на 0,4-0,6 °С отмечается непосредственно после овуляции и держится в течение 12-14 дней. За 1-3 дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.
При недостаточности II фазы цикла возможны изменения базальной температуры: незначительное повышение (0,2-0,3 °С); ступенеобразный подъем; периодические падения ниже 37 °С, укорочение длительности гипертермической фазы менее 8-10 дней.

Монофазная температура в пределах 36,5-36,9 °С с незначительными колебаниями характерна для ановуляторных циклов.
Стойкое повышение температуры в пределах 37,2-37,4 °С в течение 15 дней или спустя 7 дней после задержки очередной менструации при регулярном цикле может свидетельствовать о наступившей беременности.
Во время проведения этого теста следует помнить, что ба-зальная температура может повышаться при хронических инфекциях, патологических изменениях высших органов центральной нервной системы, патологии щитовидной железы.

Гистологическое исследование (биопсия) эндометрия основано на характерных изменениях слизистой оболочки матки под воздействием стероидных гормонов яичников. Эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, а прогестерон - его секреторные преобразования.
Материал для исследования получают при выскабливании или вакуум-аспирации, при этом должен удаляться весь функциональный слой эндометрия.
Гистологическая оценка эндометрия: при нормальном менструальном цикле его гистоструктура четко соответствует дню менструального цикла; секреторный эндометрий, удаленный за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90 % указывает на произошедшую овуляцию; пролиферативные изменения эн-дометрия без секреторной трансформации наблюдаются при ановуляторных менструальных циклах.

Для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы и выявления резервных возможностей гипоталамуса, гипофиза, яичников, надпочечников и эндометрия применяются функциональные пробы.

Принцип исследования основан на том, что введенные в организм гормоны оказывают такое же действие, как эндогенные.
Наиболее часто используют следующие пробы.
Проба с гестагенами. Применяют при аменорее любой этиологии. Проба позволяет судить о наличии эстрогенной недостаточности и реактивности эндометрия.
Гестагены (прогестерон, норколут, примолут-нор, оргамет-рил, дюфастон) назначают в течение 6-8 дней в следующих дозах: прогестерон по 1 мл 1 % раствора внутримышечно ежедневно, остальные - по 5 мг в день внутрь.
Положительная проба (появление менструальноподобного кровотечения через 3-5 дней после отмены препарата) указывает на умеренную эстрогенную недостаточность, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию и последующее кровотечение только при хорошей эстрогенной подготовке эндометрия.

Отрицательная проба (отсутствие кровотечения) может быть при маточной форме аменореи или выраженной эстрогенной недостаточности.
Проба с эстрогенами и гестагенами применяется для исключения.или подтверждения маточной формы аменореи.

Эстрогенный компонент должен обладать достаточным воздействием на эндометрий. Возможные схемы: премарин по 0,625 г в течение 21 дня и в течение последних 5 дней приема эстрогенов - медроксипрогестерона ацетат по 10 мг/сут; микрофоллин по 0,1 мг (2 таблетки) в течение 8-10 дней с последующим приемом гестагенов в течение 5-7 дней (дозы такие же, как при пробе с гестагенами). Можно для проведения пробы ис-пользовать препарат цикло-прогинова - в течение 21 дня по 1 таблетке в день по имеющейся схеме с 1 -го дня менструального цикла.

Положительная проба (появление кровотечения через 2—4 дня после окончания приема препарата) свидетельствует о гипофункции яичников и исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения) указывает на маточную форму аменореи.

Проба с кломифена цитратом применяется при олиго- и аменорее.
Назначают препарат в дозе 100 мг (2 таблетки) с 5-го по 9-й день от начала вызванной менструальноподобной реакции.
Кломифена цитрат - антиэетроген, поэтому блокада эстро-генных рецепторов гипоталамуса вызывает усиление секреции люлиберина (гонадотропного рилизинг-гормона), под влиянием которого происходит выброс гонадотропинов из гипофиза и созревание фолликула с синтезом эстрогенных гормонов.

Эффективность пробы контролируется определением гонадотропинов или эстрадиола в крови; исследования производятся дважды - до начала приема и через 5-6 дней после окончания приема препарата.
Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола до цифр, приближающихся к овуляторному пику) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза, яичников.
Контролировать пробу с кломифена цитратом можно с помощью эхоскопии, наблюдая за развитием доминантного фолликула и толщиной эндометрия; с помощью базальной температуры (при положительной реакции температурная кривая двухфазная); наличием или отсутствием менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема препарата.
Отсутствие реакции на кломифена цитрат указывает на нарушение функции гипоталамуса и гипофиза (отсутствует или снижено выделение гонадолиберина и гонадотропинов).
Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифена цитратом.

Вводится внутривенно 100 мкг синтетического аналога рилизинг-гормона. До введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после его введения определяется содержание ЛГ в крови.
Положительная проба (нарастание содержания ЛГ до овуля-торных цифр к 60-й мин) указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамиче-ских структур, следовательно, это дифференциально-диагностическая проба аменореи гипофизарного и гипоталамического генеза.

Проба с гонадотропинами применяется для установления причины ановуляции.
Вводится пергонал (человеческий менопаузальный гонадотро-пин) внутримышечно по 150 ME (2 ампулы) в течение 5-7 дней или хорионический гонадотропин по 1500 - 3000 ЕД в течение 3 дней. При регулярном менструальном цикле препарат назначают с 12-15-го дня, при аменорее - независимо от дня цикла.
Проба считается положительной при увеличении уровня эстрадиола в 3-5 раз, цервикального числа до 10, ультразвуковой регистрации фолликулов в яичнике диаметром не менее 18 мм.
Положительная проба указывает на сохранение функциональной способности яичников отвечать на экзогенное введение гонадотропинов, отрицательная - на первичную неполноценность яичников.

Опубликовано: webapteka.by 17 января 2011