Хирургические заболевания органов брюшной полости у беременных

Хирургическая патология органов брюшной полости во время беременности имеет целый ряд особенностей, незнание которых может привести к серьёзным диагностическим ошибкам а, соответственно, и к выбору неверной тактики лечения. Наиболее часто у беременных встречаются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и кишечная непроходимость. Предрасполагающими факторами к развитию этих заболеваний во время беременности являются: снижение тонуса и моторики кишечника под действием прогестерона, сдавление увеличенной маткой окружающих органов и мезентериальных сосудов, гиперемия тазовой области, изменение секреторной функции ЖКТ, гормональные сдвиги.

Известно, что у беременных нередко наблюдается тошнота, рвота, обмороки, падение артериального давления, повышение ЧСС. Появляются физиологические изменения лабораторных показателей: лейкоцитоз ( в поздние сроки беременности до 15*10⁹/л), увеличение СОЭ в 2-6 раз, повышение активности ряда ферментов, в частности амилазы. Болевой синдром при хирургической патологии у беременных обычно не выражен, при пальпации некоторые симптомы не определяются, а в целом клиническая картина отличается смазанностью. Указанные выше моменты создают серьёзные трудности для диагностики.

Лечение рассматриваемых заболеваний проводится в хирургическом стационаре. Оптимальным для проведения хирургических вмешательств является второй триместр беременности, так как в I триместре велика вероятность самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операция сопряжена с техническими трудностями из-за больших размеров матки. В поздние сроки беременности возможно развитие гипотонии на операционном столе в результате сдавления брюшной аорты и нижней полой вены беременной маткой.  В некоторых случаях одновременно с операцией по поводу основного заболевания проводится кесарево сечение или экстирпация матки.

Острая хирургическая патология органов брюшной полости у беременных может сопровождаться различными инфекционными осложнениями, отслойкой плаценты, преждевременными родами, внутриутробной гибелью плода и смертью матери.

Целью данной работы является освещение особенностей клиники хирургических заболеваний ЖКТ во время беременности, описание наиболее эффективных методов диагностики этих заболеваний. Здесь также рассматриваются особенности оперативного лечения и ведение больных в постоперационном периоде.

Острый аппендицит (ОА) наблюдается у 0,7 - 1,4% беременных. Три четверти всех случаев    этого заболевания приходится на первую половину беременности. Частота деструктивных форм ОА в I и II триместрах составляет 31%, а в III триместре она достигает 70%. Смертность при ОА на поздних сроках беременности может доходить до 30%. Такой высокий процент летальности связан с серьёзными диагностическими трудностями и поздним оперативным вмешательством. По данным наблюдений, приведённых в литературе, правильный диагноз ОА на догоспитальном этапе установлен лишь у 43% беременных, а у каждой третьей беременной аппендэктомия проводилась более чем через 24 часа от начала заболевания.

Клиническая картина ОА в первой половине беременности практически такая же, как и у небеременных. Одноко в этом периоде теряется диагностическая ценность таких симптомов, как повышение темпиратуры, тошнота и рвота, которые могут быть обусловлены ранним токсикозом. Причиной абдоминальных болей может быть угроза выкидыша или внематочная беременность.

Острый аппендицит во второй половине беременности отличается нетипичной клинической картиной, быстрым развитием деструктивных изменений в отростке. Болевой синдром часто бывает невыражен. Боли локализуются не вправой подвздошной области, а выше, иногда в правом подреберьи. Сложно определить ригидность мышц передней брюшной стенки, так как она уже растянута увеличенной маткой. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ситковского, Воскресенского часто бывают отрицательными. Характерными для ОА у беременных являются симптомы: Брэндо     

 ( появление болей в правой подвздошной области при надавливании на левый рог беременной матки ), Бартоломье-Михельсона ( усиление болей при пальпации в зоне проекции аппендикса в положении больной на правом боку ), Ровзинга (исследующий производит толчкообразные движения в области проекции нисходящей ободочной кишки, при этом возникает боль в правой подвздошной области или выше), может определяться симптом Образцова (врач надавливает рукой в правой подвздошной области, а затем просит больную поднять выпрямленную правую ногу, после чего возникает боль в зоне проекции аппендикса).

У больных ОА на любом сроке беременности может отмечаться тошнота, рвота, повышение темпиратуры тела, тахикардия, озноб. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, лимфоцитопения, С-реактивный белок. Диагностическую ценность имеет сопоставление лейкоцитоза и ЧСС: количество лейкоцитов свыше 13-14*10⁹/л и частота пульса более 100 уд./мин., даже при отсутствии темпиратуры, могут свидетельствовать о деструктивном аппендиците. Изменения в общем анализе мочи появляются при ретроцекальном и забрюшинном положении отростка.

Ценным диагностическим методом ОА является ультразвуковое исследование. Для улучшения визуализации червеобразного отростка с недавнего времени применяется методика дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота. Точность и специфичность метода достигают соответственно 96% и 98%. С его помощью можно определить не только аппендикулярный абсцесс или выпот в брюшной полости но и более ранние стадии ОА. В III триместре беременности УЗИ проводится в положении больной на левом боку.

По данным литературы хорошие результаты получены при допплеровском исследовании кровотока в червеобразном отростке.

В настоящее время достаточно эффективно используется диагностическая лапароскопия. Полная визуализация червеобразного отростка при этой манипуляции достигается в 93% случаев.  При этом имеются данные о неблагоприятном воздействии на плод СО₂-пневмоперитонеума, который применяется при лапароскопии.

Ведение беременных с ОА осуществляют совместно хирург и акушер-гинеколог. В сомнительных случаях больную наблюдают в динамике до 3 часов. При невозможности исключить острый аппендицит показана экстренная операция. . Данные литературы в выборе метода анестезии неоднозначны. Используют спинномозговую анестезию, эпидуральную анестезию и общее обезболивание .

В поздние сроки беременности разрез выполняется непосредственно над местом наибольшей болезненности либо используется нижнесрединная лапаротомия.  Независимо от того, изменён аппендикс или нет, его удаляют. При наличии аппендикулярного инфильтрата или абсцесса - брюшную полость дренируют с последующей активной аспирацией содержимого и введением в неё антибиотиков. При разлитом перитоните существуют два основных варианта хирургического вмешательства. Первый заключается в проведении аппендэктомии и  кесаревого сечения с последующей экстирпацией матки и дренированием брюшной полости. Второй вариант

 проведение аппендэктомии, экстраперитонеального кесарева сечения с ушиванием матки и перитонизацией шва, и лечение перитонита. В некоторых случаях возможно лечение перитонита на фоне продолжающейся беременности (при небольшом её сроке). После выздоровления беременность прерывают.

    У женщин в первой половине беременности при неосложнённом ОА для аппендэктомии может быть успешно использован лапароскопический доступ. По данным литературы, эта операция возможна у 30% от общего числа женщин с острым аппендицитом во время беременности.

Острый панкреатит встречается среди беременных с частотой 1 на 3000-11000. В настоящее время отмечается рост заболеваемости, и увеличение числа деструктивных форм острого панкреатита. Это заболевание является полиэтиологическим, тем не менее, основными причинами его возникновения являются: желчнокаменная болезнь, алкоголизм, травмы ПЖ, заболевания двенадцатиперстной кишки, нарушения жирового обмена, инфекционные и                            сосудистые заболевания и ряд других состояний.

Помимо указанных факторов, существуют специфические для беременности причины развития ОП: механическое сдавление ПЖ, препятствующее оттоку панкреатического сока, гормональные сдвиги и гестозы. Материнская и перинатальная смертность от ОП по данным литературы составляет 39% и 38% соответственно.

Острый панкреатит начинается внезапно с острых болей, локализующихся в эпигастральной области, левом и правом подреберьи, нередко боли носят опоясывающий характер. Иногда боли иррадиируют в область сердца, за грудину и в левый плечевой пояс. Так же отмечается тошнота, многократная мучительная рвота, парез кишечника, вздутие живота, особенно по ходу поперечной ободочной кишки. Язык сухой, с налётом, на коже могут появляться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. У беременных чаще, чем вне беременности, наблюдаются безболевые формы острого панкреатита. В этом случае отмечаются симптомы поражения ЦНС (спутанность сознания,  головная боль), возможны явления коллапса и шока. У 40% больных отмечается желтушность кожных покровов и склер.

При  пальпации важное диагностическое значение имеет определение ранних симптомов острого панкреатита. К ним  относятся: симптом Керте (выявление в надчревной области поперечной колбасовидной болезненной припухлости), симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты в надчреной области при пальпации), симптом Мейо-Робсона (болезненность в области левого рёберно-позвоночного угла). Напряжение мышц брюшной стенки заметно не проявляется. На поздних сроках беременности симптомы Керте и Воскресенского могут и не определяться.

 Поздние симптомы говорят о наличии и степени деструктивных изменений в поджелудочной железе. Кним следует относить: симптом Мондора (появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища), симптом Холстеда (цианоз отдельных участков кожи живота), симптом Грюнвальда (петехии вокруг пупка и в области ягодиц) и симптом Куллена (желтовато-цианотическая окраска в области пупка).

Сочетание беременности и острого панкреатита отражается на результатах биохимических исследований. Повышение активности ферментов в крови у беременных может быть связано не с острым панкреатитом, а с изменениями в регуляции функции поджелудочной железы. Помимо этого, гиперамилаземия может наблюдаться при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, разрыве плодовместилища при внематочной беременности, уремии и др. Не смотря на это, резкое повышение активности амилазы (особенно изоамилазы-р), липазы, ингибитора трипсина в сыворотке крови и диастазы в моче, является очень важным диагностическим признаком. При остром панкреатите также наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипоальбуминемия, гемоконцетрация. Изменяется уровень сахара в крови: развитие гипергликемии предвещает летальный исход. Гипокальциемия, развивающаяся со второго дня заболевания, также является неблагоприятным признаком.

Консервативное лечение ОП проводится по следующим направлениям: 1- купирование боли и снятие спазма сфинктера Одди (применяются но-шпа, платифиллин, папаверин, баралгин, анальгин, проводится паранефральная новокаиновая блокада); 2- уменьшение секреторной активности ПЖ ( циклофосфан, винкристин, азатиоприн, соматостатин,  даларгин, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, сандостатин); 3- инактивация протеаз (трасилол, цалол, контрикал); 4- детоксикационная терапия (физ. раствор, гемодез, полидез, лактасол, раствор Рингера-Локка плюс диуретики); 5- профилактика гнойных осложнений (АБ-терапия); 6- симптоматическое лечение.

 Продолжительность комплексной терапии должна составлять 7-10 дней при средней тяжести и не менее 3 недель при панкреатите тяжёлого течения. Если панкреатит развился до 12 недели беременности, то после стихания заболевания беременность желательно прервать.

Консервативная терапия эффективна у 85% больных. В ряде случаев необходимо переходить к хирургическому лечению. Показаниями для этого являются: ухудшение состояния больной на 7-12 сутки, сохранение лихорадки, появление пальпируемого инфильтрата в области проекции поджелудочной железы, увеличение сдвига в лево в лейкоцитарной формуле, появление или нарастание гипергликемии, обнаружение газосодержащих полостей в забрюшинном пространстве при рентгенологическом исследовании, выявление жидкости в забрюшинном пространтве при ультрасонографии, признаки перитонита.   

Целью оперативного вмешательства является создание оттока ферментов из протоков поджелудочной железы, наложение разгрузочной холецистостомы, дренирование малого сальника, создание канала (тампоны, дренажи) для отхождения секвестров полжелудочной железы.  Для выполнения подобной операции, особенно на поздних сроках беременности, необходимо опорожнение матки. Методом выбора в данном случае является экстраперитонеальное кесарево сечение. При наличии разлитого перитонита проводится трансперитонеальное кесарево сечение с последующей экстирпацией матки с трубами и широким дренированием брюшной полости.

Кишечная непроходимость (КН) встречается на любых сроках беременности. Смертность высокая –от 15 до 25%, в зависимости от формы заболевания.

Причины развития КН и клиническая картина в целом такие же, как и вне беременности. Однако имеется ряд особенностей: болевой синдром менее выражен, быстро появляются симптомы интоксикации и полиорганной недостаточности. В случае доношенной беременности невозможно рентгенологически исследовать ЖКТ и определить горизонтальные уровни жидкости. Боли при КН иногда могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больные доставляются в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения. Почти у половины беременных операции производят позднее 36 часов от момента появления начальных симптомов КН.

При диагностике важное значение имеет определение симптомов Валя, Грекова и Склярова; анализ характера болей для определения вида КН. Ценным методом является лапароскопия, особенно при атипичных формах КН.

В случае динамической КН проводится консервативное лечение, как правило с сохранением беременности. Едиственным методом лечения механической КН является операция. В зависимости от причины заболевания, наличия перитонита и общего состояния больной проводятся следующие вмешатальства: рассечение спайки или участка сальника, которые вызвали непроходимость, резекция некротизированных участков кишки, по возможности резекция опухоли толстой кишки, при невозможности наложение колостомы, удаление инородного тела с последующим швом кишечника. 

Опубликовано: webapteka.by 01 сентября 2013