Разрыв шейки матки в родах

Травматизация шейки матки происходит при каж­дых родах как у первородящих, так и у повторноро­дящих. Это обстоятельство, в частности, приводит к заметному отличию формы шейки матки у рожав­шей и нерожавшей женщины: коническая шейка с округлым наружным зевом у нерожавшей превра­щается в цилиндрическую с щелевидным зевом у ро­жавшей женщины. Но не каждая травма шейки мат­ки в родах имеет клиническое значение, т. е. чревата осложнениями в ближайшем или отдаленном буду­щем. Незначительные надрывы и ссадины у повторно­родящих заживают первичным натяжением и не ос­тавляют следа, а у первородящей приводят только к изменению формы шейки матки. Большой величины разрывы сопровождаются кровотечением, чаще не­большим, но иногда и обильным, если повреждается артериальный сосуд достаточного калибра. Образо­вавшиеся вследствие разрыва раны шейки матки яв­ляются хорошими входными воротами для инфекции. Они нагнаиваются и подвергаются в шейке матки местному воспалительному процессу. Возникший таким образом цервицит затем может обусловить переход воспалительного процесса на внутренние половые органы и т.д.

Отдалённые последствия разрыва шейки матки опасны в не меньшей степени. Нелеченный разрыв заживает путем рубцевания, шейка деформируется, цервикальный (шеечный) канал не формируется, пе­редняя и задняя губы расходятся с обнажением, вы­воротом слизистой оболочки цервикального канала (эктропион), слизистая пробка в канале не удерживается и не выполняет своей барьерной функции в от­ношении проникновения инфекции в полость матки. В деформированной, эктропированной шейке матки обычно имеет место хронический воспалительный про­цесс. Все это вместе приводит к образованию дли­тельно существующих фолликулярно-папиллярных эрозий, которые являются настоящими предраковыми состояниями, а также могут явиться причиной беспло­дия, различных осложнений беременности.

Истинная частота разрыва шейки матки стала из­вестной около трех десятилетий назад, когда в на­шей стране был введен обязательный осмотр -родо­вых путей сразу после родов. В прежние времена ос­мотр шейки матки производился только при наличии кровотечения или травматических акушерских опера­ций, поэтому эта частота определялась в 0,5—3% родов. В настоящее время известно, что частота разры­вов шейки матки равна 25%, а по данным Н. С. Бакшеева —27,6% у первородящих и 5,3% у повторнородящих. Из числа всех выявленных разры­вов односторонние отмечены у 68,2%, двусторонние — у 29,4%, множественные разрывы и размозжения шейки — у 2,4% родильниц. Чаще всего (в 78% всех случаев) разрыв шейки матки происходит со стороны наиболее объемной затылочной части головки плода.

Этиология и патогенез. Разрывы шейки матки мо­гут быть самопроизвольными при обычных спонтан­ных родах и насильственными при форсированном или оперативном родоразрешении при неполном рас­крытии маточного зева (неадекватная родостимуляция, наложение акушерских щипцов, извлечение плода после краниотомии или за тазовый конец).

В механизме разрыва шейки матки определенную роль играет чрезмерное или быстрое ее растяжение при продвижении плода. Оно имеет место при круп­ной головке, широком плечевом поясе плода, при разгибательных вставлениях головки, переношенной беременности, когда наблюдается повышенная плот­ность головки и уменьшенная способность ее к кон­фигурации. При стремительных родах быстрое про­движение головки плода также способствует разрыву шейки матки, которая не успевает своевременно пол­ностью раскрыться. Частота разрывов увеличивается при тазовых предлежаниях, при которых происходит быстрое прохождение последующей головки через ро­довые пути.

Своеобразная форма разрыва шейки матки может возникнуть при поздних выкидышах. Ускоренное из­гнание плода при неуспевшем раскрыться наружном маточном зеве происходит сквозь заднюю губу шейки с образованием в ней искусственного отверстия, через которое и рождается плод. В последующем на месте так называемого «центрального» разрыва формиру­ется шеечно-влагалищный свищ, обычно отступя 1,5-т-2 см от наружного отверстия шейки матки.

Еще большее значение в этиопатогенезе разрывов имеют патоформологические изменения в тканях шейки матки.

Длительное прижатие, ущемление шейки между головкой плода и стенками костного таза роженицы, длящееся много часов, неминуемо ведет к ишемии, нарушению питания и некрозу ее тканей (узура шей­ки), с последующим отторжением в послеродовом пе­риоде (между третьим и восьмым днем) омертвев­ших участков шейки матки. Такие некрозы от давле­ния чаще всего встречаются при несоответствии между размерами головки плода и таза матери, вследствие известных причин, но иногда и при длительном стоя­нии головки в полости таза из-за выраженной слабо­сти родовой деятельности. Признаками возможности такого рода осложнения родов являются ущемление и отечность передней или задней губы шейки матки, появление которых требует срочного родоразрешения.

Шейка матки может потерять свою растяжимость вследствие замещения эластических волокон и мы­шечной ткани соединительной тканью, что наблюда­ется при инфантилизме, у пожилых первородящих,

воспалительных процессах (метрит шейки). Такая ригидная шейка не дает своевременного и полного раскрытия, сопровождается преждевременным отхождением околоплодных вод, и продвигающаяся головка плода приводит к образованию боковых разрывов, Преждевременное или раннее отхождение околоплод­ных вод - само по себе увеличивает частоту разрывов шейки матки в два раза. То же самое может иметь место при оперативных вмешательствах на шейке матки — чрезмерной диатермокоагуляции или конусо­видной диатермоэксцизии по поводу эрозий, хирурги­ческой ампутации шейки матки, пластических операций по поводу старых разрывов или шеечно-влагалищного свища.

Чрезвычайно легко может возникнуть разрыв шейки матки при предлежании плаценты. Эта пато­логия в связи с обильным развитием кровеносных со­судов в месте плацентации превращает шейку матки по существу в кавернозную ткань, легко рвущуюся не только при изгнании плода, но и при пальцевом расширении шейки матки (ныне уже не производящемся), вылолнении операции метрейриза, наложе­нии кожно-головных щипцов на головку плода или низведении ножки плода при тазовом предлежании,

Патологическими считаются разрывы шейки, про­тяженность которых превышает 1 см. Прочно вошло в практику предложение И. Ф. Жорданиа различать три степени разрывов с одной или обеих сторон: дли­ной до 2 см — I степени, более 2 см и не доходящие на 1 см до влагалищного свода—II степени, доходя­щие до свода или захватывающие свод —III степени, Более глубокие разрывы, проникающие в околома­точную клетчатку с образованием гематомы или обильным наружным кровотечением, относятся уже к разрывам матки, тем более, что в таких случаях обычно находят вовлечение в разрыв и нижнего сег­мента матки .

По форме разрывы шейки матки в подавляющем большинстве случаев линейные, соответственно про­дольной оси матки, по расположению — боковые, одно-или двусторонние .

Клиника и диагностика. Хотя основным признаком разрыва шейки матки является кровотечение из родовых путей большей или меньшей интенсивности, диагностика этого осложнения в настоящее время базируется на других принципах. Дело в том, что большинство разрывов не сопровождается кровотече­нием. Конечно, появление этого признака, безусловно, надо учитывать, какой бы величины ни было крово­течение. На возможность разрыва шейки матки ука­зывает покрытие кровью рождающейся предлежащей части плода (Г. Г.Тетер). После его рождения кровотечение из родовых путей может быть связано с на­рушением физиологического течения последового периода. Хотя кровотечение, обусловленное разрывом шейки матки, обычно бывает струйкой и алой кровью, это не является надежным дифференциально-диагно­стическим критерием с последовым кровотечением. Лучше незамедлительно принять меры к окончанию последового периода родов (ручное отделение и вы­деление последа) и, если кровотечение продолжается при хорошо сократившейся матке, тогда уже думать о наличии травмы родовых путей.

Окончательный диагноз устанавливается после осмотра шейки матки с помощью зеркал. Определить разрыв пальпаторно при влагалищном исследовании чрезвычайно трудно независимо от квалификации и опыта врача или акушерки, а также величины раз­рыва. В первые часы после родов все стенки родовых путей мягкие и дряблые и даже неповрежденная

шейка матки свисает в просвет влагалища в виде как бы отдельных лоскутов.

Поскольку единственный симптом разрыва шейки матки — кровотечение из родовых путей — не явля­ется надежным, то в настоящее время общепринят обязательный осмотр шейки матки с помощью зеркал у всех первородящих, а у повторнородящих — после родоразрешающих операций или если характер родов может хоть в какой-то мере обусловить разрыв (круп­ный плод, стремительные роды, преждевременное отхождение вод, рождение плода в разгибательном со­стоянии головки и т. д.).

Диагностировать разрыв шейки матки и ушить его может, а если работает самостоятельно, то и должна, акушерка. Набор стерильных инструментов для осмотра шейки матки, так же как и стенок влагалища и промежности, должен быть заранее готовым в спе­циальном пакете. Без предварительного обезболива­ния, с соблюдением правил асептики и антисептики после окончания последового периода (не раньше), после обработки наружных половых органов дезин­фицирующим раствором (фурацилина, роккала, калия перманганата и др.), шейка матки обнажается двумя широкими и глубокими влагалищными пластинчатыми зеркалами Дуайена, которые передаются помощ­нику. Передняя губа шейки матки захватывается двумя геморроидальными или пулевыми щипцами, от­ступя друг от друга на 3—4 см. Растягивая щипцы в стороны, осматривают участок между ними. Затем слева расположенные щипцы снимают и накладывают их на таком же расстояние по другую сторону остав­шихся неосмотренных участков. После осмотра следующего участка шейки матки снова перекладывают одни щипцы. Таким образом осуществляется после­довательный гарантированный осмотр шейки по ходу часовой стрелки . По мере надобности помощник передвигает и оттягивает в стороны влагалищные зеркала для создания лучшего об­зора.

Лечение разрывов шейки матки заключается в их зашивании. При выявлении разрыва шейка уже хо­рошо обнажена влагалищными зеркалами и на нее наложены пулевые щипцы по обе стороны разрыва.

Потягиванием щипцов на себя и в противоположную к разрыву сторону обнажают верхний угол разрыва так, чтобы был виден и вышерасподоженный участок неповрежденной ткани шейки матки. В этом заключается главный момент операции и ее техническая трудность. При глубоком разрыве шейки, доходящем до свода влагалища, чтобы достичь верхнего угла, иногда на более доступ­ные края разрыва накла­дывают 1—2 провизор­ных узловатых кетгутовых шва, потягиванием за которые облегчается обнажение верхнего угла разрыва .

Если при всем стара­нии конец разрыва не удается обнажить, так как он уходит глубоко за свод влагалища, то в этом случае можно быть уверенным, что разрыв захватывает и нижний сегмент матки. В таких случаях требуется не­медленная лапаротомия и выполнение сложной опе­рации зашивания разры­ва матки брюшностеночным путем, а иногда и удаление матки. В практике родовспоможения иногда встречаются случаи, когда поверхностное отношение к диагностике мас­штабов разрыва шейки матки приводило к просмотру разрыва самой матки. Возникновение кровотечения из родовых путей или образование обширной гема­томы в околоматочной подбрюшинной клетчатке, на­ряду с признаками геморрагического шока, в конце концов уточняют диагноз, но оказание помощи в этих случаях запаздывает и требует значительных и ква­лифицированных усилий,

Перед зашиванием в толщу шейки матки подальше от разрыва можно ввести 1 мл окситоцина. Первый шов накладывается обяза­тельно на неповрежденную часть шейки матки над разрывом. Разрыв может захватить нисходящую ветвь маточной артерии, в силу своей эластичности сосуд сокращается и уходит в ткани шейки матки. Если не наложить шов выше разрыва, то сосуд может не по­пасть в лигатуру и впоследствии дать кровотечение. После наложения этого основного шва последова­тельно сверху вниз накладываются остальные швы,которые сразу же завязываются. Расстояние между швами должно быть 1,5—2 см. Вкол и выкол иглы делается на расстоянии 1—1,5 см от края разрыва и не захваты­вает слизистой оболочки цервикального канала. Линия швов обрабатывается 3% настойкой йода. Зашитые сразу же после родов разрывы шейки матки в среднем в 85% случаев зажи­вают первичным натяжением.

 В послеродовом пе­риоде специального ухода за швами на шейке матки не требуется. Только при разрывах III степени на 6-й день следует осмотреть шейку матки с помощью зеркал и при наличии «гряз­ных» налетов на ране, расхождении швов и гноевид­ных выделений из раневой поверхности производить ежедневную обработку сначала перекисью водорода до полного очищения раневой поверхности, затем раствором фурацилина 1:5000 или роккала 1:10 (в дистиллированной воде) и, после осушения, настойкой йода или крепким 3—5% раствором калия перманганата. На 10—15-й день после операции, если произо­шло полное расхождение швов, можно произвести повторное зашивание шейки матки. Общее состояние родильницы должно быть вполне удовлетворительным, прошедшие дни без повышения температуры, пульс в пределах нормы, грануляции на бывшем разрыве шейки матки чистыми, выделения серозными. Края раны освежаются путем соскабливания грану­ляций скальпелем или острой ложечкой, и на них на­кладываются узловатые кетгутовые (№ 3—4) швы в таком же порядке, не прокалывая слизистой обо­лочки шейки матки. В целях обезболивания вводится внутримышечно 2 мл 2% раствора промедола и производится парацервикальная (с боков, спереди и сза­ди, прокалывая у шейки матки слизистую сводов влагалища на глубину 1—2 см) новокаиновая бло­када 1/4% раствором новокаина, 60—80 мл. Если сразу после родов разрыв шейки матки случайно не был зашит, то эту операцию можно произвести на 5—7-й день по принципам повторного наложения шва. Выписывается родильница после наложения вто­ричного шва на седьмой день.

Профилактика. В большинстве случаев разумным ведением родов можно предотвратить разрыв шейки матки. При слишком бурной родовой деятельности, стремительных родах роженице запрещают тужиться, укладывают ее на бок, дают легкий наркоз (эфир, фторотан). Наоборот, при слабой родовой деятель­ности родостимуляция должна быть адекватной и во­время прекращаться при достижении нужного эф­фекта. Особенно это относится к назначению окси­тоцина: его можно вводить только в пределах тера­певтических доз, передозировка чревата развитием бурных схваток.

Разрыв шейки матки можно предотвратить также мероприятиями, направленными на уменьшение ее ри­гидности или снятие спазма. К ним относится назна­чение одного из спазмолитических средств: раствора атропина, ганглерона, но-шпа, галидора, седуксена, которые вводятся однократно внутримышечно по 1 ампуле.

Можно также произвести инфильтрацию всей шейки матки 0,25% раствором новокаина (60—80 мл) после предварительного обнажения влагалищными зеркалами боковых, передних и задних ее участков.

Родоразрешающие операции допустимо производить только при полном раскрытии шейки матки. Это относится к наложению акушерских щипцов, извле­чению плода за тазовый конец, извлечению плода после перфорации головки мертвого плода. Если возникает серьезная необходимость, к производству этих операций при неполном открытии шейки матки, то следует предварительно сделать ножницами боковые рассечения краев зева шейки справа и слева и после окончания третьего периода родов зашить эти хирургические разрезы.

Опубликовано: webapteka.by 01 сентября 2013