Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция

Гормональные контрацептивы представляют собой преимущественно синтетические аналоги женских половых гормонов - эстрогенов, прогестерона и их производных. Они начали применяться с начала 60-х годов XX в.

За последние годы произошли значительные изменения в составе и применении гормональных контрацептивов, особенно ОК. Развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения суточной дозы эстрогенного компонента и введения в препараты новых гестагенов. Первые ОК содержали высокие дозы эстрогенов и прогестагенов, что сопровождалось высоким риском смерти от тромбоэмболических осложнений, связанных прежде всего с эстрогенным компонентом. Поэтому возникла необходимость уменьшения дозы эстрогенов и на сегодняшний день большинство современных низкодозированных ОК содержит 30-35 мкг этинилэстрадиола, появились микродозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 20 мкг.

Кроме того, в состав современных ОК входят прогестагены нового поколения — норгестимат, дезогестрел, гестоден, которые дают надежную контрацепцию при использовании их в низких дозах (благодаря высокому сродству к рецепторам прогестерона).

Чистые гестагены разделяют на мини-пили и депо-гестагены. Кроме того, существуют внутриматочные контрацептивные средства, содержащие депо прогестерона (левоноргестрел) с ежедневным выделением 20 мкг препарата и вагинальные кольца, содержащие чистые прогестагены, а также посткоитальные препараты, в состав которых входит либо большая доза эстрогена (50 мкг этинилэстрадиола) либо гестагена (750 мкг левоноргестрела).

Частота осложнений при приеме ОК резко снижается при уменьшении дозы этинилэстрадиола до 20-30 мкг, а дозы прогестагенов - до 75-150 мкг. Такие дозы содержат наиболее широко применяемые в мире препараты последнего поколения (диане-35, фемоден, марвелон, силест, логест, мерсшон, новинет, регулон).
Современные прогестагены обладают более длительным периодом полураспада, сохраняя свою активность в течение 24 ч; они стопроцентно биологически активны, так как на них практически не влияет обмен веществ в печени. Кроме того, они обладают остаточной андрогенной активностью.

К положительным сторонам применения КОК относятся: практически стопроцентная надежность и немедленный эффект, обратимость метода и возможность самостоятельного контроля фертильности, отсутствие влияния на течение полового акта и на партнера, снижение частоты внематочной беременности на 90 %, снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, предотвращение развития злокачественных новообразований яичников и матки, снижения частоты развития рака эндометрия при длительном применении ОК (после двух лет приема риск снижается на 20 % в год), положительное влияние при же-лезодефицитных анемиях, снижение риска развития миомы матки на 17 % в течение каждых 5 лет приема, снижение частоты развития ретенционных образований яичников; сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших ОК в последней декаде детородного возраста.

Гормональные (оральные) контрацептивы (ОК) удобны в применении, так как не связаны с половым актом, эффективны, интимны, а также имеют неконтрацептивный лечебный эффект при ряде гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Доказано, что риск приема современных ОК для здоровья женщины в 10 (и более) раз ниже вероятности осложнений во время беременности, родов и абортов.
Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа применения разделяются на комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК), препараты, содержащие только прогестагены (таблетки; пролонгированные препараты, капсулы и вагинальные кольца); антагонисты прогестерона.

- Комбинированные эстроген-гестагенные препараты, или комбинированные оральные контрацептивы. (КОК) являются наиболее распространенными гормональными противозачаточными средствами. Каждая таблетка ОК содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента используется главным образом этинилэстрадиол, дозы которого в современных препаратах составляют 20-35 мкг (в сравнении со 150 мкг в препаратах первого поколения). Эстрогенный компонент обладает противозачаточным эффектом и обеспечивает стабильность цикла, пролиферацию эндометрия. Прогестагенный компонент представлен норэтинодрелом (I поколение препаратов), норэти-стероном, левоноргестрелом, линестренолом или норгестрелом (II поколение), дезогестрелом, гестоденом, норгестиматом (III поколение). Прогестагены последнего поколения обладают более выраженным избирательным действием на рецепторы прогестерона и подавляют овуляцию в меньших дозах. Андрогенная активность их значительно снижена, они не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела, не вызывают вирилизацию, не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечивают адекватный контроль менструального цикла. В современных ОК содержание прогестагенов снижено в 10 раз (до 50-150 мкг).

Механизм действия КОК одинаков и не зависит от структуры препарата, дозировки, типа прогестагена. Он заключается в:
1) блокаде овуляции путем торможения секреции гипоталамических рилизинг-гормонов и гонадотропных гормонов гипофиза;
2) непосредственном тормозящем действии на яичники;
3) изменении транспорта яйцеклетки (замедление перистальтики труб);
4) антиимплантационном эффекте, обусловленном специфическим действием на эндометрий (железистая регрессия);
5) влиянием на состав цервикальной слизи (гиперсекреция, повышение вязкости и волокнистости), что нарушает проникновение в матку сперматозоидов.

Контрацептивный эффект ОК (индекс Перля) - 0,0-0,9%. Неудачи обусловлены, главным образом, ошибками в приеме препаратов (пропуске приема таблеток, особенно в начале и в конце цикла).

Комбинированные оральные контрацептивы разделяют на монофазные, двух- и трехфазные.

Монофазные ОК содержат в каждой таблетке постоянную дозу эстрогена и прогестагена.
В первом цикле прием препаратов начинают с 1-го дня менструального цикла по 1 таблетке в день в одно и то же время в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом, во время которого наступает менструальноподобная реакция.
Монофазные контрацептивы обеспечивают наиболее высокий уровень контрацепции (индекс Перля - 0,06-0,07 %)

Простой способ ежедневного применения, возможность удвоения дозы в случае пропуска 1 таблетки делают их приемлемыми и подходящими для девушек, молодых женщин и женщин более старших возрастных групп (в связи с одновременно оказываемым лечебным эффектом)

Преимуществом монофазных ОК является не только наиболее высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств. Определен их высокий терапевтический эффект при гиперпластических процессах эндометрия, молочных желез, альгоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях, предменструальном, климактерическом синдромах, эндокринном бесплодии, эндометриозе.

Так, использование прерывистых курсов ОК - прием три месяца и два месяца перерыв - позволяет благодаря ребаунд-эффекту восстанавливать овуляцию, что используется для лечения эндокринного бесплодия, обусловленного неполноценностью лютеиновой фазы. Препаратами выбора при перечисленной патологии являются монофазные КОК, содержащие левоноргестрел или гестоден.


Отмечается, что у женщин, использующих ОК, частота рака эндометрия снижается на 50%, а рака яичников - в 3 раза. Длительный прием ОК предотвращает развитие фиброзно-кистозной мастопатии у 60% женщин. Причем, протективное влияние гормональных препаратов продолжается 10-15 лет после прекращения их приема.

Лечебный эффект эстроген-гестагенных препаратов обусловлен тем же механизмом действия, что и контрацептивный, а также периферическим воздействием, приводящим к атрофии и де-цидуальной трансформации эндометрия, некрозу гиперплазированной железистой ткани на уровне органов-мишеней.

Комбинированные двухфазные оральные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена (левоноргестрела) в разные фазы менструального цикла.

Двухфазные ОК показаны женщинам с проявлениями гиперандрогении (жирная кожа, угри, гирсутизм, гипертрихоз, интерсексуальное телосложение) и с повышенной чувствительностью к гестагенам.

Комбинированные трехфазные оральные контрацептивы содержат переменные дозы стероидов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе, хорошую переносимость, наименьшее число побочных реакций.

Соотношение эстрогенов и гестагенов в них соответственно 1: 1,2; 1: 1,5; 1: 4. В таблетках первого типа содержание эстрогена и гестагена наименьшее, в таблетках второго типа - увеличивается, особенно гестагена, в таблетках третьего типа содержание эстрогена уменьшается до исходного уровня, а доза гестагена повышается.

Трехфазные ОК особенно показаны женщинам моложе 18 и старше 35-40 лет, курящим, входящим в группу риска сердечнососудистой патологии и нарушений обмена.

Первый прием трехфазных препаратов начинают с 1-го дня менструального цикла и продолжают в течение 21 дня по традиционной схеме. Упаковки, состоящие из 28 таблеток, в последних семи таблетках содержат либо плацебо, либо препараты железа; при использовании подобной формы выпуска прием препаратов производится без 7-дневного интервала.

Трехфазные контрацептивы с успехом применяются при эктопии шейки матки, усиливая репаративные процессы, способствующие эпителизации эрозии; профилактике диспластических процессов. Препараты этой группы можно использовать для лечения гипофункции яичников, посткастрационного синдрома альгодисменореи у молодых нерожавших женщин. С лечебной целью их назначают прерывистыми курсами по 4-6 месяцев. Нецелесообразно их применение при минимальных гиперпластических процессах в эндометрии, молочных железах, кистозных изменениях яичников.

К недостаткам трехфазных КОК относятся: относительная трудность правильного приема, возможное кистозное изменение яичников, меньшая контрацептивная надежность, более частое возникновение межменструальных кровотечений, меньшая возможность удвоения таблетки в случае пропуска ее приема. Надежность трехфазных препаратов уступает монофазным (индекс Перля от 0,19 до 0,68 %).

По степени риска для использования гормональной контрацепции выделяют следующие группы женщин:
1) пациентки, имеющие заболевания, при которых назначение ОК противопоказано, - злокачественные навообразования молочной железы и гениталий; тяжелые заболевания сердечнососудистой системы; острые заболевания печени, тяжелые нарушения ее функции; опухоли; острый тромбофлебит, тромбоз или эмболия или указание на них в анамнезе; беременность; кровотечения из половых путей неясного генеза;
2) пациентки, имеющие состояния или заболевания, которые создают особые проблемы при использовании ОК - артериальная гипертензия; мигрень; эпилепсия; депрессия; сахарный диабет; желчнокаменная болезнь, хронические заболевания печени; зуд и желтуха во время беременности; бронхиальная атма; сердечная и почечная недостаточность; миома матки; гиперлипидемия; ги-перкальциемия; порфирия; туберкулез; предстоящая хирургическая операция; непереносимость эстрогенов или гестагенов; ожирение; курение более 15 сигарет в день;
3) практически здоровые женщины, не имеющие проблемных состояний для назначения ОК.

Показания и противопоказания к КОК

Список противопоказаний к КОК менялся на протяжении последних десятилетий по мере накопления опыта использования этих препаратов и изменения их состава. В настоящее время для оценки противопоказаний применяется классификация категорий приемлемости (ВОЗ, 1996).

Категория 1. Состояния, относящиеся к этой категории, не лимитируют использование комбинированных оральных контрацептивов и включают: послеродовый период при отсутствии лак-тации (более 21 дня после родов); состояние после искусственного прерывания беременности в любом сроке; гестоз в анамнезе; сахарный диабет в анамнезе при беременности; возраст до 40 лет, варикозное расширение вен; нарушения менструального цикла; доброкачественные заболевания молочных желез и отягощенная наследственность по заболеванию раком молочной железы; эктропион шейки матки; рак яичников и рак эндометрия (до оперативного лечения); воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и в настоящее время; заболевания, передающиеся половым путем; ВИЧ-СПИД; миома матки; внематочная беременность в анамнезе; ожирение; заболевания щитовидной железы; трофобластическая болезнь; железодефицитная анемия; эпилепсия (но сочетание с противоэпилептическими препаратами снижает эффективность КОК); дисменорея; туберкулез; эндометриоз; доброкачественные опухоли яичников;

Категория 2. Состояния оцениваются как относительные противопоказания; КОК, как правило, можно использовать, и преимущества от применения превышают риск побочных реакций или осложнений. Сюда относятся: послеродовый период и грудное вскармливание (более 6 месяцев после родов); невысокая артериальная гипертензия (140-159/90-99 при возможности постоянного контроля АД); сахарный диабет без сосудистых осложнений; курение в возрасте моложе 35 лет; возраст после 40 лет; мигрень без очаговых неврологических симптомов; поверхностный тромбофлебит; установленная гиперлипидемия; заболевания клапанного аппарата сердца с неосложненным течением; очаг уплотнения в молочной железе; рак шейки матки in suti и рак шейки матки в предоперационном периоде; холестаз во время беременности; холецистэктомия в анамнезе и бессимптомные заболевания желчевыводящих путей; серповидноклеточная анемия.

Категория 3. Риск применения КОК превышает преимущества их использования: послеродовый период и лактация (от 6 недель до 6 месяцев после родов); послеродовый период при отсутствии лактации (менее 21 дня после родов, так как показатели коагуляции и фибринолиза нормализуются через 3 недели после родов); артериальная гипертензия 140-159/90-99 при отсутствии контроля АД и 160-179/100-109 при возможности контроля АД; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями при тяжелом течении или средней тяжести; умеренное курение; гиперлипидемия при тяжелом течении; кровотечение из половых путей неясной этиологии; рак молочной железы в анамнезе; холестаз, связан-ный с приемом КОК; симптомные, имеющиеся в настоящее время или леченные нехирургическим путем заболевания желчевыводящих путей; компенсированный цирроз печени, так как КОК метаболизируются в печени; применение антибиотиков (рифампицин, гризеофульвин) и противосудорожных препаратов.

Категория 4. Абсолютные противопоказания для применения КОК - беременность (подтвержденная или подозреваемая); срок менее 6 недель после родов при наличии лактации (увеличивается риск тромбообразования, уменьшается количество молока, возможное неблагоприятное воздействие на новорожденного); высокая артериальная гипертензия (свыше 180/110) и ангиопатия; тяжелые сосудистые осложнения сахарного диабета;
сивное курение (более 20 сигарет в день), так как повышается риск тромбообразования; ИБС; нарушение мозгового кровообращения в анамнезе или в настоящее время; мигрень с очаговыми неврологическими симптомами; заболевания клапанного аппарата сердца с осложненным течением; рак молочной железы в настоящее время; активный вирусный гепатит; опухоли печени; декомпенсированный цирроз печени.

Побочные реакции и осложнения

при приеме ОК в основном связаны с нарушением эстроген-прогестеронового баланса и при использовании современных низкодозированных препаратов выражены минимально. В зависимости от времени появления различают ранние и поздние побочные реакции. Ранние формируются, как правило, в первые 3 месяца приема препарата и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные, реакции развиваются более чем через 3-6 месяцев приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации.
Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми.

Эстрогензависимые побочные эффекты - тошнота, болезненность и увеличение молочных желез, задержка жидкости и увеличение массы, усиление слизистых влагалищных выделений, головная боль, головокружения, раздражительность, судороги ног, вздутие живота, хлоазмы, гипертензия, тромбофлебит.

Гестагензависнмые побочные эффекты — повышение аппетита и массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо, акне, увеличение сальности кожи, зуд, сыпь, головная боль, скудные менструации, приливы, сухость во влагалище, кандидоз влагалища.

При недостатке эстрогенов могут возникать мажущие кровянистые выделения в начале или в середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез.

При недостатке прогестагенов межменструальные кровотечения отмечаются в конце цикла, менструальноподобная реакция обильная.
К наиболее серьезным осложнениям приема комбинированных оральных контрацептивов относятся тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, нарушения углеводного и жирового обменов, повышенный риск инфаркта миокарда, особенно у курящих женщин в возрасте старше 35 лет, принимающих ОК с высоким содержанием эстрогенов (50 мкг и выше). Однако, согласно последним данным, применение низкодозированных КОК у здоровых женщин не приводит к клинически значимым изменениям в гемостазе (увеличение коагуляции компенсируется ускоренным фибринолизом); эти препараты не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, а КОК с про-гестагенами третьего поколения даже снижают его атерогенность.

Показания к прекращению гормональной контрацепции:
беременность, выраженная мигрень, внезапное острое нарушение зрения, острые тромбоэмболические осложнения, желтуха и острые заболевания печени, повышение артериального давления, длительная иммобилизация, планируемые хирургические вмешательства, выраженная прибавка массы тела, изменение тембра голоса, рост миомы матки.

Принципы подбора контрацептивов

Назначение контрацептивов следует проводить дифференцированно, с учетом гинекологического и соматического статусов, половой активности, исходного гормонального фона, возможности развития побочных реакций. При подборе препаратов следует отдавать предпочтение низкодози-рованным контрацептивам, содержащим прогестагены третьего поколения и микродозированным, в таких условиях подбор КОК соответственно индивидуальному гормональному профилю женщины не имеет значения.

Однако в ряде случаев помимо чисто количественных характеристик рекомендуемого ОК при выборе препаратов следует учитывать и различия в женском конституционально-биологическом характере (фенотипе). Группой исследователей (Hirchler, Gimes, Vilils и др.) в 70-е годы XX в. были разработаны критерии оценки женского фенотипа и предложены три его разновидности:
1) с преобладанием эстрогенов;
2) сбалансированный;
3) с преобладанием гестагенов (андрогенов).

При назначении ОК следует учитывать также размеры матки и качество менструаций. Эти показатели лучше чем простая оценка внешних признаков отражают гормональный фон женщины: о преобладании активности эстрогенов свидетельствуют длительные и обильные менструации особенна в сочетании с увеличенными размерами матки; о преобладании активности прогестерона - короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки.

Дифференцированным назначением ОК можно свести риск их приема до минимума. Таблетки рекомендуется принимать регулярно, в одно и то же время. Важно помнить, что удлинение 7-дневного интервала в приеме КОК до 8-9 и более дней недопустимо, так как возрастает риск наступления беременности вследствие спонтанной овуляции.

Ранее рекомендовавшийся перерыв после приема КОК в течение года теперь считается ненужным и даже нецелесообразным из-за опасности нежелательной беременности.

При необходимости отсрочки менструального кровотечения прием следующей упаковки монофазных КОК следует начинать без 7-дневного интервала, при использовании целой упаковки менструация будет отсрочена на 3 недели. Если используются трехфазные препараты, то для подобных целей можно пользоваться только таблетками третьей фазы и отсрочить кровотечение на 7 дней.

В некоторых ситуациях рекомендуется трехцикловой режим приема монофазных КОК. Три упаковки принимаются подряд без перерыва, а затем делается перерыв на 7 дней и вновь принимаются три упаковки препарата.

Показания для трехциклового приема КОК: обильные и продолжительные менструации, предменструальный синдром; железодефицитная анемия; эндометриоз; мигрень и эпилепсия, которые уменьшаются при стабильном гормональном фоне; желание женщины; наличие симптомов отмены (головная боль, ухудшение настроения и др.).

При обычном приеме КОК пропуск таблеток (особенно первой и последней) значительно снижает контрацептивный эффект. Если прошло менее 12 ч с момента предыдущего приема, то необходимо сразу же принять дополнительную таблетку, а следующую - в обычное время. При пропуске приема таблетки более 12 ч поступают так же, но в течение 7 дней используют дополнительный метод предохранения от беременности. В тех случаях, когда пропущены две или более таблеток подряд, необходимо принимать по две таблетки в день до восстановления обычного режима и применять дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней.
Если после пропущенных таблеток начались кровянистые выделения, прием лекарства лучше прекратить и начать вторую упаковку через 7 дней. При пропуске даже одной из последних семи гормоносодержащих таблеток следующую упаковку начинают без семидневного перерыва.

Методика наблюдения за женщинами, принимающими оральные контрацептивы

Женщины, принимающие ОК, должны находиться под тщательным наблюдением - не реже одного раза в 3 месяца, а в начале приема, когда решается вопрос о приемлемости препарата, показан ежемесячный врачебный осмотр. Женщинам рекомендуется вести запись субъективных ощущений, менструальный календарь, измерять базальную температуру. При первом контрольном обследовании выявляется наличие изменений в общем состоянии, измеряется АД, определяется уровень гликемии, показатели свертывания крови, проводятся цитологические исследования мазков из цервикального канала. Ежегодно необходимо детальное гинекологическое исследование, включающее расширенную кольпоскопию, ультразвуковое сканирование, осмотр молочных желез.

Проводится также клиническая оценка возможных жалоб и побочных эффектов:
- при увеличении массы тела предпочтителен прием ОК с прогестагенами третьего поколения или трехфазных ОК, не влияющих на липидный обмен;
- при нарушениях зрения прекращают прием ОК;
- при развитии депрессии прекращают прием ОК, назначают витамин В6 (20 мг/сут);
- при появлении скудных кровянистых выделений из половых путей в первые три цикла следует продолжить прием ОК с соблюдением следующих рекомендаций - в первой фазе или середине цикла - принять дополнительную таблетку из запасной упаковки и возобновить обычный прием после прекращения кровянистых выделений, в последующем подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если кровянистые выделения появляются во второй фазе цикла следует также увеличить дозу ОК до двух таблеток, а затем необходим прием препарата с большей дозой прогестагена;
- при продолжающихся кровянистых выделениях необходимо исключить ошибку в приеме ОК или органическую патологию (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, злокачественные опухоли, внематочная беременность);
- при задержке менструальноподобной. реакции - исключить беременность, особенно при погрешностях в приеме препарата;
- при возникновении акне, увеличении жирности волос назначаются контрацептивы, содержащие антиандроген или обладающие антиандрогенным действием;
- при появлении гипертензии следует назначить чистые гестагены, или трехфазные препараты, или фемоден, не влияющие на уровень АД.

Следует помнить, что контрацептивная активность ОК снижается при одновременном назначении антибиотиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов, так как эти препараты приводят к быстрому метаболизму и экскреции гормонов, которые не успевают проявить свое биологическое действие; изменяется также и эффективность этих препаратов - уменьшается обезболивающее действие анальгетиков, снижается гипотензивный эффект некоторых препаратов, усиливается антидепрессивный эффект антидепрессантов и др.

Влияние гормональной контрацепции на последующую генеративную функцию и плод.

После прекращения приема ОК отмечается повышенная частота наступления беременности как следствие отраженного эффекта ОК, сопровождающегося повышенным выбросом гонадотропинов. В связи с этим на период 1-2 месяца следует рекомендовать женщине другой вид контрацепции для предупреждения нежелательной беременности.

Беременность наступает в течение двух лет после прекращения приема контрацептива у 85 % нерожавших и 95 % рожавших женщин.
Увеличения частоты генетических нарушений у плодов не установлено.

Однако дети чаще имеют большую массу тела, а нередко наблюдаются двойни.
Современные комбинированные ОК применяют в течение 3-5 лет без перерыва при хорошей переносимости и под динамическим наблюдением. У незначительного числа женщин (1-2 %) могут отмечаться - аменорея, ановуляция и бесплодие в течение 6-12 месяцев после прекращения приема контрацептива; эти изменения носят, как правило, временный функциональный характер.

- Препараты, содержащие только прогестаген.

Оральные прогестагенные контрацептивы (ОПК, мини-пили МП) содержат только микродозы прогестагенов (300-500 мкг в таблетке), что составляет 15-30 % дозы прогестагена в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах.

Механизм контрацептивного действия в основном локальный, через периферические звенья репродуктивной системы, поэтому при приеме МП не отмечается системных побочных реакций.

Контрацептивное действие МП основано на «шеечном факторе» - уменьшается количество цервикальной слизи, повышается ее вязкость, что снижает пенетрирующую способность сперматозоидов; кроме того, нарушаются циклические процессы в эндометрии, что препятствует имплантации; замедляется сократительная активность маточных труб и соответственно миграция яйцеклетки по трубе; у 50% женщин МП подавляют овуляцию.

Контрацептивная эффективность МП несколько ниже, чем комбинированных ОК, индекс Перля составляет 0,9-4 на 100 женщин/лет.

Препараты назначаются в непрерывном режиме, в одно и то же время, начиная с 1-го дня менструального цикла. Максимальный контрацептивный эффект наступает через 3-4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч. Мини-пили не вызывают метаболических изменений, артериальной гипертензии, практически не нарушают гемокоагуляцию. Поэтому показаниями для их использования являются: старший репродуктивный возраст, период лактации, сахарный диабет, активное курение в возрасте старше 35 лет, наличие противопоказаний к назначению эстрогенов.

Сочетание приема таблеток мини-пили с лактацией обеспечивает надежную контрацепцию. Доза прогестерона в препарате очень мала и его количество в грудном молоке незначительно. В настоящее время контрацепция в период лактации является единственным абсолютным показанием для применения микродоз гестагенов, прием которых рекомендуется начинать уже через 21-28 дней после родов.

Оптимальный срок назначения - 12 недель после родов, когда новорожденный уже способен метаболизировать препарат, попавший в его организм с молоком матери.
Противопоказания к их назначению определяются с учетом категорий приемлемости.

К побочным действиям МП, существенно ограничивающим их применение, относятся нарушения менструального цикла и его укорочение, а также увеличение риска развития функциональных кист яичников и внематочной беременности.

Инъекционные прогестагенные контрацептивы содержат прогестагены пролонгированного действия, лишенные эстрогенной и андрогенной активности.
Применяются препараты, содержащие депо прогестагена (соответственно 150 мг медроксипрогестерона ацетата и 200 мг норэтистерона энантата).
Механизм контрацептивного действия заключается в блокаде овуляции; изменении физико-химических свойств цервикальной слизи; преобразованиях в эндометрии, препятствующих имплантации; нарушении уровня ферментов, отвечающих за процесс оплодотворения.

Контрацептивная эффективность пролонгированных препаратов - 0,5-1,5 на 100 женщин/лет, причем эффективность метода возрастает по мере увеличения срока применения - в первые 3 месяца индекс Перля составляет 4, затем снижается до 1-1,5. Депо-провера содержит 150 мг гестагена, норэтистерат -200 мг.
Контрацептивный эффект одной дозы ДМПА (150 мг) сохраняется 90 дней. Лечебное действие больших доз препарата (100-300 мг/сут) основано на регрессии и атрофии железистого эпителия, что используется при лечении гормональнозависимых и злокачественных новообразований.

В то же время при применении этих препаратов отмечается низкая частота метаболических нарушений, а также выраженное терапевтическое действие при эндометриозе, предменструальном и климактерическом синдромах, альгоменорее, гиперпластических процессах эндометрия.
Этот метод контрацепции особенно показан женщинам в позднем репродуктивном возрасте (старше 35 лет), при наличии противопоказаний к назначению эстрогенов, при эндометриозе, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров.

Недостатки метода: нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений, которые иногда практически не прекращаются в течение первых месяцев применения препарата; аменорея через несколько месяцев после введения препарата; задержка восстановления фертильности до 12-24 месяцев; невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов; увеличение массы тела (через год использования более 80 % женщин отмечают увеличение веса), головные боли, тошнота, повышенная нервозность.
Первая инъекция препарата вводится в течение первых 5-7 дней менструального цикла (когда есть уверенность в отсутствии беременности); непосредственно после родов (если женщина не кормит грудью); через 6 недель после родов (при наличии лактации); в течение 7 дней после аборта. Срок пользования методом не ограничен.

Врачебная тактика при маточных кровотечениях на фоне применения депо-провера заключается в:
1) приеме низко дозированных КОК по 1 таблетке в течение 14-21 дня, при необходимости гемостаза - прием 4-5 таблеток КОК в сутки с последующим снижением на 1 таблетку в день после достижения гемостатического эффекта;
2) назначении эстрогенных препаратов;
3) досрочном введении следующей инъекции депо-провера, но не ранее чем через 4 недели после предыдущей;
4) использовании нестероидных противовоспалительных препаратов - ибупрофен по 800 мг 3 раза в день.
Выскабливание полости матки с диагностической целью нецелесообразно, так как может привести к усилению кровотечения.

Подкожные имплантаты

Это депо-гестаген, заключенный в гибкие силастиковые капсулы, каждая из которых содержит 35 мг левоноргестрела. Уровень левоноргестрела, достаточный для предупреждения беременности, достигается через 24 ч. Препарат имплантируется подкожно в количестве 6 капсул и обеспечивает контрацепцию в течение 5 лет. Индекс Перля соответствует 0,04 на 100 женщин/лет.

Механизм контрацептивного действия основан на постоянном выделении капсулами левоноргестрела с постоянной скоростью, что вызывает подавление овуляции, изменение характера шеечной слизи, атрофию эндометрия, преждевременный лютеолиз.

Могут вводиться в первые 7 дней менструального цикла, непосредственно после искусственного аборта, через 6-8 недель после родов.
Удаление имплантата производится по желанию женщины в любое время, по показаниям, к концу 5-го года использования. Фертильность восстанавливается сразу же после удаления импланта.

Побочные реакции норпланта проявляются меноррагиями и межменструальными кровотечениями, воспалительными процессами в месте введения капсул, галактореей, внематочной беременностью, образованием функциональных кист яичников.
Применение норпланта оправдано у женщин с нарушениями свертывающей системы крови, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе тромбофлебитом, стенокардией и др.

К недостаткам метода, помимо побочных действий, следует отнести невозможность самостоятельного прекращения использования контрацептива.

Согласно критериям ВОЗ, медицинские показания для контрацептивных методов с использованием только прогестагена имеют меньше ограничений, чем применение эстроген-гестагенных контрацептивов.

Большая часть состояний, ранее считавшаяся ограничением для прогестинсодержащих препаратов, теперь не рассматриваются как факторы риска, способные приводить к осложнениям.

Категории (классы) приемлемости прогестагенных контрацептивов (ВОЗ, 1996) выглядят следующим образом.

Класс 1: возраст >16 лет; курение; избыточный вес; гинекологические/акушерские состояния - преэклампсия в анамнезе, внематочная беременность в анамнезе (для инъекционных и про-лонгированных препаратов), послеродовый период при отсутствии лактации или послеабортный период, лактация (более 6 недель после родов), доброкачественная опухоль молочных желез, диабет или желтуха во время беременности, заболевания шейки матки (полип, эрозия), миома матки, рак эндометрия или яичников, воспалительные заболевания половой системы (в анамнезе или в данный момент), трофобластическая болезнь любой стадии, порок сердца, артериальная гипертензия первой (АД до
160/100) и второй (АД до 180/110) стадии (для оральных прогестагенов); тромбоэмболические нарушения; сахарный диабет при беременности; хронические болезни/другие состояния - болезни желчного пузыря, гепатит (неактивная форма), болезни щитовидной железы, серповидно-клеточная анемия; риск ЗППП/ВИЧ (рекомендовать барьерные методы) - ЗППП перенесенные или текущие, повышенный риск ЗППП/ВИЧ, положительная реакция на ВИЧ.

Класс 2: возраст моложе 16 лет; головные боли (в том числе мигрень); гинекологические/акушерские состояния - нерегулярные менструации или обильные и длительные, опухоли молочных желез, рак шейки матки или предраковое заболевание; сердечно-сосудистые расстройства - с анамнезом артериальной ги-пертензии, гипертоническая болезнь третьей стадии (АД выше 180/110) или ее сочетание с сосудистыми расстройствами, ИБС, инсульт (для оральных прогестагенов), указания на гиперлипи-демию; хронические болезни /другие состояния (сахарный диабет - для оральных прогестагенов), в анамнезе желтуха при применении ОК, цирроз печени (легкая форма).

Класс 3: гинекологические/акушерские состояния - кормление грудью (менее 6 недель после родов), в анамнезе рак молочной железы; хронические болезни/другие состояния - гепатит (активная форма), цирроз (тяжелая форма), желтуха, опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), прием некоторых антибиотиков или противосудорожных препаратов (для оральных прогестагенов, для инъекционных и пролонгированных - класс 2).

Класс 4: гинекологические/акушерские состояния - беременность, кровотечение из половых путей неясной этиологии (для оральных прогестинов - класс 3), рак молочной железы в настоящее время (для оральных прогестагенов - класс 3).

- Неотложная (экстренная) посткоитальная контрацепция

рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, после случайных сношений, при изнасиловании, разрыве презерватива или пропуске в приеме ОК. Она является чрезвычайной мерой и не должна применяться вместо обычной контрацепции.
Для посткоитальной контрацепции используют следующие средства: прогестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК), внутриматочные средства, антигонадотропины и антипрогестины, ВМС.

Механизм действия гормональной экстренной контрацепции по данным различных авторов заключается в десинхронизации менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации.

Возможны побочные эффекты (тошнота, рвота, головная боль, головокружения), возникающие у 1/3 женщин.

Внутриматочные средства используют в течение 5 дней после незапланированного полового акта. Метод является эффективным (менее 1 % неудач), но опасен из-за возможности внутриматочной инфекции. Метод не следует применять лицам, относящимся к группе риска заражения ЗППП, при изнасиловании, наличии воспалительных процессов половой системы.
Введение ВМС после незащищенного полового акта должно осуществляться в течение 5-7 дней. Преимущество метода - возможность дальнейшего длительного использования и отсутствие побочных гормонозависимых эффектов.

Однако метод приемлем не для всех женщин, несмотря на его эффективность. Нежелательно вводить ВМС молодым нерожавшим женщинам, при наличии нескольких половых партнеров, случайных половых связях, так как внутриматочная контрацепция связана с риском воспалительных заболеваний женских половых органов.

Опубликовано: webapteka.by 19 мая 2013