Гиперпролактинемия

Пролактин синтезируется в специфических клетках гипофиза, эндометрии, плаценте. Уровень его регулируется деятельностью гипоталамуса, вырабатывающего пролактинингибирующий фактор. Содержание пролактина повышено в организме женщины в лютеиновую фазу цикла, максимум его практически совпадает с овуляторным пиком лютеинизирующего гормона. В постменопаузе уровень пролактина в организме снижается.

К важным функциям пролактина относятся регуляция процесса лактогенеза и участие в эндокринной регуляции репродуктивной системы.

По различным данным, гиперпролактинемия наблюдается при вторичной аменорее у 15-30 % больных и при бесплодии почти у 70 % больных.

Формы гиперпролактинемии

Физиологическая наблюдается во время беременности и в период лактации, патологическая развивается в результате изменений в гипоталамо-гипофизарной системе.

Первичная гиперпролактинемия может возникать при нарушении функции гипоталамо-гипофизарной системы и нарушениях синтеза пролактинингибирующего фактора; воспалительных процессах в области гипоталамуса или гипофиза; при поражении ножки гипофиза (травмах, воспалении); "пустом" турецком седле; пролактинобразующих опухолях гипофиза, пролактиномах; при акромегалии, болезни Иценко—Кушинга, при гормональнонеактивных опухолях гипофиза (краниофарингиомах, менингиомах и др.).

Причинами вторичной гиперпролактинемии могут явиться гипотиреоз, хронический психогенный стресс, почечная недостаточность, раздражение сосков молочных желез, частые выскабливания полости матки, гиперандрогения, некоторые лекарственные препараты - фенотиазины, транквилизаторы, резерпин, эстрогены, стероидные контрацептивы, простагландины, ципро-терона ацетат. Реже данная патология сопутствует предменструальному, климактерическому синдромам, синдрому поликис-тозных яичников, саркоидозу, раку бронхов, операциям, травмам и герпесу в области грудной клетки.

Патогенез

В патогенезе заболевания играет роль повышенная секреция пролактина, которая поддерживает патологическую лактацию (галакторею) и нарушает репродуктивную функцию у женщины - вызывает недостаточность желтого тела яичника со снижением секреции прогестерона, снижает чувствительность яичников к гонадотропинам (так как конкурентно связывается с их рецепторами на уровне яичников); тормозит гонадотропную функцию гипофиза, блокируя овуляторный пик секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ); снижает чувствительность гипоталамуса к эстрогенам и, следовательно, ингибирует выделение люлибе-рина (РГЛГ), что приводит к ановуляции.

Клиническим проявлением заболевания является галакторея различной степени выраженности.

Галакторея может наблюдаться на фоне нормопролактинемии, что объясняется высокой биологической активностью эндогенного пролактина и низкой иммунореактивностью.

У женщин с гиперпролактинемией в большинстве случаев обнаруживается гипоплазия матки, а в ряде случаев (около 12 %) отмечаются поликистозные изменения в яичниках. Гиперпролактинемия почти всегда сопровождается ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы цикла, нерегулярными менструациями или аменореей. Отмечается также бесплодие, снижение либидо, нередко - нарушения жирового обмена.

Диагностика гиперпролактинемии

В диагностике важным показателем является исходный уровень пролактина (ПрЛ) - при неопухолевом генезе заболевания он не превышает 2000 мМЕ/л, при опухолях - более 3000 мМЕ/л. Уровни ФСГ и ЛГ, как правило, снижены.

Заподозрить гиперпролактинемию даже при отсутствии галактореи можно при обнаружении уменьшенной в размере матки, особенно у рожавших женщин, отсутствии гипоплазии молочных желез.

Ранние рентгенологические признаки развития опухоли гипофиза - остеопороз стенок турецкого седла (локальный или тотальный), неровность участка его внутреннего контура при неизмененной структуре костей свода черепа. Существенную помощь в диагностике микроаденом оказывает компьютерная томография. При помощи этого метода можно обнаружить "пустое" турецкое седло, клиническими проявлениями которого являются галакторея и различные нарушения менструального цикла.

Диагностические тесты

а) проба с тиролиберином. Препарат вводится внутривенно в дозе 200-500 мкг. В норме происходит удвоение уровня ПрЛ по сравнению с исходным через 15 мин после введения. При неопухолевом генезе заболевания содержание ПрЛ увеличивается незначительно, а при опухоли гипофиза уровень ПрЛ не меняется:

б) проба с церукалом (антагонист дофамина). При внутривенном введении 10 мг препарата у здоровых женщин через 1-2 ч уровень ПрЛ в крови повышается в 7-10 раз, при пролактино-ме - практически не меняется, при функциональной гиперпро-лактинемии повышается незначительно;

в) проба с парлоделом (антагонист дофамина). Препарат принимают утром натощак однократно в дозе 2,5-5 мг, после чего исследуют уровень ПрЛ через 1-2 ч. В норме уровень ПрЛ резко снижается, при опухоли реакция отсутствует, при функциональной гиперпролактинемии - ослаблена.

Лечение

Лечение зависит от причины заболевания. При макроаденоме гипофиза и гиперпролактинемии применяют хирургическое или лучевое воздействие, направленное на разрушение или подавление активности опухоли.

Частота беременности после оперативного лечения достигает 40 %. Выздоровление отмечается у 90 % больных при исходном уровне пролактина до операции менее 1000 мМЕ/л и только у 13 % при уровне гормона выше 3000 мМЕ/л.

В настоящее время в терапии гиперпролактинемии используются блокаторы и стимуляторы биогенных аминов, участвующих в регуляции секреции Прл. Среди них парлодел (бромокриптин, СВ-154) - антагонист дофамина - тормозит секрецию ПрЛ, действуя преимущественно на уровне гипофиза, кроме того, восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов, нормализует их секрецию на РГЛГ и способствует нормализации эндогенной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона.

Парлодел является препаратом выбора при пролактинсекретирующих аденомах гипофиза. Его прием контролируется уровнем пролактина и базальной температурой. Иногда для восстановления овуляторного менструального цикла требуется увеличение суточной дозы. Лечение продолжается до нормализации уровня ПрЛ, исчезновения галактореи и восстановления функции репродуктивной системы.

Беременность на фоне лечения парлоделом протекает благополучно, беременные должны наблюдаться невропатологом и окулистом. Для уменьшения роста опухоли при беременности предварительное лечение лучше продолжить более 1 года. Установлено, что длительный прием бромокриптина (1-10 лет), а также его использование при беременности в дозе 2,5-3,5 мг безопасно для матери и ребенка.

Парлодел используется и для лечения синдрома галактореи-аменореи неопухолевого генеза. Через 3-4 недели от начала лечения, как правило, прекращается лактация и восстанавливается овуляторный менструальный цикл. Беременность у 70-80 % больных наступает через 1-3 месяца. Ее течение, как правило, благоприятное. Тератогенного действия препарат не оказывает.

При недостаточной эффективности парлодела для восстановления овуляторных менструальных циклов назначают одновременно кломифена цитрат. В комплекс препаратов можно включить и хорионический гонадотропин (ХГ), который вводят на 2-4-6-й день повышения базальной температуры.

При явлениях первичного гипотиреоза наряду с галактореей назначают препараты тиреоидных гормонов. Лечение проводят длительно, под контролем эндокринолога.

Прогноз при функциональной пролактинемии, как правило, благоприятный.

Опубликовано: webapteka.by 24 февраля 2016