Женское бесплодие

Бесплодный брак - это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.

В структуре бесплодных браков женское бесплодие составляет 45 %, мужское - 40 %, в 30 % случаев бесплодными являются оба супруга. Женское бесплодие - это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Первичное женское бесплодие - отсутствие беременности в анамнезе, вторичное - беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года при регулярной половой жизни.

Абсолютное женское бесплодие означает полное исключение возможности беременности (отсутствие матки, яичников и другие аномалии развития половых органов); при относительном бесплодии вероятность беременности не исключена.

Причины женского бесплодия

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволило выявить следующие причины женского бесплодия:
1) расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) - 35-40 %;
2) трубные (трубно-перитонеальные) факторы - 20-30 %;
3) различные гинекологические заболевания, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью труб, - 15-25 %;
4) иммунологические причины - 2-5 %;
5) психогенное бесплодие - 3 %;
6) бесплодие неясного генеза (необъяснимое бесплодие) - 6 %.
Только один фактор бесплодия диагностируется у 48 % больных, у 52 % отмечается их сочетание.

Эндокринное бесплодие

Эндокринное бесплодие объединяет все состояния, связанные с нарушением процесса овуляции, что может выражаться синдромом хронической ановуляции или недостаточностью лютеиновой фазы.
Синдром хронической ановуляции обусловлен рядом эндокринных заболеваний - синдромом поликистозных яичников, гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза, гиперандрогенией надпочечникового генеза, гипоталамогипофизарной дисфункцией, синдромом истощения яичников и синдромом резистентных яичников.
Хроническая ановуляция характерна для дисфункциональных маточных кровотечений, олигоменореи, аменореи (кроме маточной формы).
К заболеваниям, объединяющим такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляторные циклы, относятся синдром поликистозных яичников, постпубертатная форма адреногенитального синдрома, послеродовой нейроэндокринный синдром.
При недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) цикла или гипофункции желтого тела причинами бесплодия являются неполноценная секреторная трансформация эндометрия и снижение перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона. Недостаточность лютеиновой фазы цикла может быть физиологической (после менархе, родов, абортов в течение нескольких менструальных циклов).
К развитию НЛФ приводят функциональная гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы, хронические воспалительные процессы гениталий.
Клинически при НЛФ помимо бесплодия иногда отмечаются скудные предменструальные кровянистые выделения за 4-7 дней до очередной менструации.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - это преждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Причина патологии не установлена. Предполагается роль стресса, гиперпролактинемии, воспалительных процессов яичников.
Основной клинический симптом - бесплодие.

Диагностика эндокринных факторов бесплодия

Обследование пациенток проводят в течение 2-3 месяцев до начала лечения.

Выявляют характер менструальной функции; при этом он может быть:

1) регулярный менструальный цикл - менструации наступают в интервале 24-35 дней. Наиболее часто при этом регистрируется неполноценность лютеиновой фазы;
2) олигоменорея - редкие менструации с интервалом от 36 дней до 6 месяцев. При этом НЛФ и аменорея встречаются одинаково часто;
3) первичная аменорея - отсутствие хотя бы одной спонтанной менструации, что свидетельствует о выраженном угнетении функции яичников. Вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 месяцев и более. В ее основе лежит хроническая ановуляция.
4) полименорея - частые менструации с интервалом менее 25 дней. В репродуктивном возрасте это ранний признак расстройства ритма менструаций;
5) гипоменорея - скудные менструации вследствие нарушений в эндометрии или снижения функции яичников. В последнем случае - это переходное состояние к аменорее;
6) гиперменорея - обильные менструации и меноррагия (длительные менструации) указывают чаще на наличие аденомиоза, субмукозной миомы матки, нарушения в системе гемостаза;
7) метроррагия - беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, свидетельствующие, как правило, об отсутствии циклических процессов в эндометрии.

Для оценки гормональной функции яичников и наличия овуляции используют тесты функциональной диагностики - измерение базальной температуры, подсчет цервикального числа (показатели - количество слизи, ее вязкость, кристаллизация).

Гормональный скрининг проводится по показаниям для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза эндокринного бесплодия. Взятие крови для исследования необходимо проводить утром с 9 до 11 ч, после легкого завтрака. Более раннее взятие крови нецелесообразно, так как пробуждение может привести к изменению результатов, в частности повышению уровня пролактина. Кровь не рекомендуется брать после гинекологического осмотра и обследования молочных желез.

Какие гормоны надо определять?

При регулярном ритме менструаций определяют следующие гормоны: пролактин, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандро-стерона сульфат - на 5-7-й день цикла, прогестерон в фазу расцвета желтого тела (на 6-8-й день подъема базальной температуры); уровень 17-КС в суточной моче определяют дважды: на 5-7-й и 21-22-й дни цикла.
При олигоменорее исследуют в крови уровни пролактина, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного гормонов, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, кортизола, гормонов щитовидной железы; тироксина и трииодтиронина; содержание 17-КС в суточной моче. Определение уровня прогестерона проводят при наличии двухфазной кривой базальной температуры.
При аменорее исследуют те же гормоны. Определение уровня прогестерона в этих случаях неинформативно.
При выявлении повышенного уровня пролактина в плазме крови исследование повторяют через неделю при аменорее и на 5-7-й день менструального цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее.

Гормональные и функциональные пробы помогают уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы, выявить их резервные возможности.
Прогестероновая проба может применяться для определения уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее, адекватной реакции эндометрия на прогестероновое воздействие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.
Кломифеновая проба проводится при нерегулярных менструациях или аменорее после индуцированной менструальноподобной реакции. Проба указывает на количество синтезируемых стероидных гормонов в фолликуле и сохранение резервных способностей гипофиза.
Проба с церукалом используется для проведения дифференциального диагноза между функциональной и органической ги-перпролактинемией.
Проба с тиролиберином проводится с той же целью, что и предыдущая, а также для диагностики функции щитовидной железы.
Дексаметазоновая проба показана пациенткам с гирсутизмом для уточнения генеза гиперандрогении.

Дополнительно

• Рентгенологическое исследование черепа показано всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью исключения опухоли гипофиза.
• Компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс используют для диагностики микроаденом гипофиза.
• Исследование состояния молочных желез является обязательным. Клиническое обследование включает их осмотр и пальпацию, УЗИ. Обследование проводят на 5-7-й день цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, при аменорее - на любой день.
• УЗИ органов малого таза проводится всем больным с эндокринным бесплодием на 5-7-й день цикла.
• УЗИ щитовидной железы выполняют при нарушениях менструального цикла по типу олиго- и аменореи с целью исключения узловых и кистозных образований.
  
  

Трубно-перитонеальное бесплодие

Эта патология является наиболее трудной в плане восстановления репродуктивной функции. Трубный фактор отмечен в 35—40 % случаев, а перитонеальная форма - в 9,2-34 % случаев.
При этом нарушается сократительная деятельность - дискоординация, гипо- и гипертонус- маточных труб. Происходящие в маточных трубах физиологические процессы обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться на его дальнейшем развитии.

К нарушению функции маточных труб приводят разнообразные причины - психоэмоциональная неустойчивость, хронический психологический стресс, изменения синтеза половых гормонов (особенно их соотношения), функции коры надпочечников и симпатоадреналовой системы, синтеза простагландинов. увеличение метаболизма простациклина и тромбоксана.
Отражаются на функциональной активности маточных труб и воспалительные процессы в малом тазу, перенесенные оперативные вмешательства.

Непроходимость маточных труб

Чаще всего это последствие перенесенных воспалительных процессов гениталий, оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза (аппендэктомия, миомэктомия, резекция яичников, хирургическая стерилизация). Большую роль в возникновении этой патологии играют послеродовые осложнения, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометрйоза.

Генитальные инфекции

Особого внимания заслуживают генитальные инфекции, приводящие к нарушению репродуктивной функции. Наиболее часто в настоящее время выявляются хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и цито-мегаловирусная) инфекции. Они приводят к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин.

Чаще всего непроходимость труб обусловлена наиболее распространенным ЗППП - урогенитальным хламидиозом, который диагностируется в 45-50 % случаев при нарушении проходимости маточных труб с образованием выраженных анатомических изменений. Хламидийная инфекция мочеполовой системы возникает у женщин в период наибольшей половой активности. Поражая цервикальный канал, хламидии приводят к возникновению острого или хронического эндоцервицита.

Возбудитель - Chl. trachomatis может служить причиной развития острого или хронического эндометрита, которые (особенно хронический) могут привести к бесплодию. Но наиболее часто поражаются маточные трубы, воспалительный процесс в которых и вокруг них приводит к окклюзии труб и соответственно к бесплодию.

Следующим агентом, приводящим к бесплодию, является neisseria gonorrhoecae. Восходящая гонорея вызывает развитие слипчивого процесса и появлением спаек в малом тазу. Установлено, что у 40-47 % больных после излечения гонореи развиваются постгонорейные воспалительные заболевания.

Микоплазма. Ярко выраженных симптомов не имеет и клиническая картина микоплазменной инфекции. Микоплазмы - условно патогенные микроорганизмы. Действие микоплазм на организм человека связано с их уникальными биологическими свойствами: малые размеры клетки и ее малый геном, отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембраны с мембраной клеток организма хозяина.

Патогенными при определенных условиях могут быть три вида микоплазм, названные генитальными: micoplasma genitalium, micoplasma hominis и micoplasma ureaticum.

Уреаплазма (ureaplasma ureaticum) может проникать в верхние отделы половой системы с помощью носителей-сперматозоидов. Присутствие уреаплазм в полости матки и колонизация ими труб может вызвать сальпингит, приводящий к сужению или облитерации труб. Уреаплазмы нарушают продвижение яйцеклетки в полость матки и, в конечном счете, процесс овогенеза.
Присутствие уреаплазмы в эндометрии может привести к самопроизвольному аборту.

Искусственные аборты, диагностические выскабливания эндометрия, использование ВМС - достаточно частая причина трубно-перитонеального бесплодия.
Пациентки, которым проводились хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, особенно по экстренным показаниям, составляют группу высокого риска по формированию трубно-перитонеального бесплодия.

Патология шейки матки (так называемый шеечный фактор).

Возможна патология анатомического (разрывы и деформации, полипы, атрезии вследствие конизации), а также воспалительного (эндоцервициты различной этиологии) характера.
Эти причины вызывают нарушения выработки и изменение структуры цервикальной слизи, играющей важную роль в транспорте сперматозоидов.
Кроме того, причинами изменений шеечной слизи может быть выраженная гипоэстрогения, наличие антител к сперматозоидам.
Лечение включает использование противовоспалительных препаратов и средств, нормализующих функции яичников, реконструктивно-пластические операции.
Опухолевидные заболевания матки и яичников (миома матки, ретенционные образования яичников) могут явиться причиной бесплодия.
Лечение - консервативная миомэктомия с предоперационной подготовкой агонистами рилизинг-гормона в течение 3-6 месяцев для уменьшения размеров узлов или энуклеация ретенционных образований яичников с гистологическим исследованием.

Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами.

Причина этой формы бесплодия - образование антиспермальных антител как у мужчин, так и у женщин.
У мужчин антитела к сперматозоидам образуются в семенной плазме, что приводит к их аутоагглютинации. У женщин антитела синтезируются в слизистой оболочке цервикального канала (реже - в эндометрии и трубах) и вызывают полную иммобилизацию сперматозоидов, их агглютинацию. Определена минимальная концентрация иммуноглобулинов в шейке матки в период овуляции.

Как определить?

Диагноз устанавливается на основании биологических проб (посткоитального теста) и специальных проб, оценивающих подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи.
Посткоитальный тест (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского) позволяет косвенно судить о наличии антиспермальных антител.
Оценка посткоитального теста:
- положительный - наличие 10 и более подвижных сперматозоидов в поле зрения с активно-поступательными движениями;
- сомнительный - менее 10 подвижных сперматозоидов с движением вперед;
- отрицательный - сперматозоидов в слизи нет, или они неподвижны, или совершают маятникообразные движения.

Тест проводится в периовуляторные дни при цервикалыюм числе, равном 10 баллам, забор материала осуществляется не менее чем через 4 ч после коитуса.
Определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала проводится в преовуляторные дни - определяется количество антител IgG, IgA, IgM - в норме соответственно не более 14 %, 15 %, 6 % .
Наиболее часто применяемым и эффективным методом лечения этой формы бесплодия является искусственная инсеминация спермой мужа, при которой минуется такой мощный иммунологический барьер, как цервикальный канал. Эффективно экстракорпоральное оплодотворение.
Иммуносупрессивный метод лечения глюкокортикоидами не получил широкого распространения. Эффективность искусственной инсеминации - 40 %, лекарственной терапии - 20 %.

Психогенное бесплодие

Психогенное бесплодие - различные нарушения психоэмоциональной сферы, комплекс которых составляет "симптом ожидания беременности". Они выявляются у большинства женщин с бесплодием.
Для лечения применяются психотерапевтические методы, се-дативные препараты. Необходимы консультации терапевта, невропатолога. При хорошем контакте с врачом терапия этой формы бесплодия эффективна даже без применения медикаментозных средств.

Бесплодие неясного генеза встречается в том случае, когда в результате тщательного обследования супругов выявить причину бесплодия не удается.

Опубликовано: webapteka.by 13 мая 2015