Гинекологические заболевания в детском возрасте

Функция репродуктивной системы женщины во многом определяется ее состоянием в детстве и подростковом периоде.
В настоящее время возрастает интерес медиков и родителей к вопросам гинекологии детей и подростков. Связано это с достаточно высоким уровнем гинекологических заболеваний среди девочек.

Целью гинекологического обследования девочек является определение как физиологического, так и патологического состояния гениталий в разные возрастные периоды с помощью специальных приемов и методов. Основная задача - получение достоверных данных для обоснования диагноза гинекологического заболевания.
Для правильной диагностики гинекологических заболеваний у девочек необходима строгая последовательность в выборе метода обследования.

Общее обследование девочек

Общее обследование девочек целесообразно проводить по методике, принятой педиатрами.

При сборе анамнеза учитывается семейный и личный анамнез. Семейный анамнез включает следующие вопросы: возраст и профессию родителей к моменту рождения ребенка, перенесенные заболевания, вредные привычки, профессиональные вредности у родителей до рождения девочки, менструальная функция у матери; особенности течения беременности и родов.

В личном анамнезе отмечаются рост и масса тела при рождении, общее состояние, условия жизни в детстве и в периоде полового созревания, перенесенные острые инфекционные заболевания, хронические экстрагенитальные заболевания, оперативные вмешательства, контакт с больными туберкулезом, наследственные заболевания.

Подробно изучается специальный гинекологический анамнез - возраст появления вторичных половых признаков, возраст наступления менархе, характеристика менструального цикла, выясняются условия быта; общесоматические заболевания в этот период. Если были нарушения менструального цикла, уточняются их возможные причины, применяемые методы лечения и их эффективность. Затем выясняются жалобы пациентки. Устанавливается начало заболевания, последовательность появления симптомов, обращается внимание на характер и локализацию болей, наличие выделений из половых путей и их характер. В зависимости от характера заболевания схема сбора анамнеза может измениться, он должен быть индивидуализирован.
При общем осмотре оценивают внешний вид, массу тела, рост, степень полового развития, обращают внимание на кожу, характер оволосения, развитие подкожно-жировой клетчатки и молочных желез.

Специальная формула

Степень полового развития выражается формулой МаРАхМе, где Ма - молочные железы, Ах - подмышечное оволосение, Р -лобковое оволосение, Me - возраст менархе.
Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков используется четырехбалльная система:

• Ма0Ах0Р0 - до 10 лет.
• Ma1Ax1P1 - 10-12 лет - молочная железа представлена «грудной почкой», единичные прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке, припухание околососкового кружка, который вместе с соском имеет конусовидную форму;
• Ma2Ax2P2Me1 - 12-13 лет - умеренное подмышечное и лобковое оволосение, молочные железы конусообразны с плоским соском;
• Ма3Ах3Р3Ме3 - 14 и более лет - выраженное подмышечное и лобковое оволосение (вьющиеся волосы); молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над сосковым кружком. При оценке полового развития применяют определение морфотипов. Морфограмма вычерчивается по показателям роста, окружности груди, суммы наружных размеров таза, возраста. Полученные при измерении данные наносят на сетку морфограммы. У здоровых девушек морфограмма представлена прямой линией. По ее данным можно судить о нарушениях соматополового развития. Например, при гипофункции яичников девочки обладают высоким ростом, узким тазом, длинными конечностями. Дети с преждевременным половым созреванием до определенного возраста опережают сверстников в росте, а затем происходит его преждевременное прекращение. Больные с дисгенезией гонад имеют низкий рост, широкие плечи, бочкообразную грудную клетку, узкий таз.

После общего осмотра обследование внутренних органов производится пальпацией живота. Следующим этапом является специальное гинекологическое исследование.

При этом оценивается характер оволосения (по мужскому или женскому типу), строение наружных гениталий, девственной плевы.

Для гиперэстрогении характерен "сочный" гимен, "отечност" вульвы, малых половых губ, их розовая окраска. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, тонкая, бледная, суховатая слизистая вульвы.

Вслед за осмотром берут мазки для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, прямой кишки. Для взятия мазков пользуются специальными детскими катетерами, стеклянными пипетками, капиллярными трубочками, желобоватыми зондами, ложечками Фолькмана.

Бимануальное (влагалищно-брюшностеночное) исследование у детей заменяется прямокишечно-брюшностеночным, дополняемым осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал.

При ректоабдоминальном обследовании обращают внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, консистенцию, наличие угла между телом и шейкой. При половом инфантилизме угол между телом и шейкой не выражен, матка расположена высоко, отношение шейки и тела 1:1. При пальпации придатков обращают внимание на размеры и форму яичников, их консистенцию, наличие спаечного процесса.

Во избежание диагностических ошибок ректальное исследование осуществляется после очистительной клизмы. У детей до 4 лет - под ингаляционным наркозом. Осмотр производится в присутствии матери или медицинской сестры. Детей грудного и младшего возраста обследуют в коленно-локтевом положении, более старших - на гинекологическом кресле.

Дополнительные методы обследования

Эндоскопические методы предназначены для осмотра внутренних половых органов с помощью оптических инструментов и приборов. В детской гинекологии применяется вагиноскопия - осмотр влагалища и шейки матки с помощью осветительных систем. Для подобных целей с успехом используется сухой смотровой уретроскоп, вагиноскоп, детские зеркала, снабженные осветителями.

С целью выявления патологических изменений эндометрия, пороков развития матки, злокачественных новообразований используется гистероскопия. Метод также дает возможность следить за эффективностью проводимого лечения.

Лапароскопия - осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, начальных форм эндометриоза.
Нередко для исследования влагалища у детей применяется зондирование, оно дает хорошие результаты в тех случаях, когда нужно обнаружить и извлечь из влагалища инородное тело.

Пробная пункция производится у девочек в области гинатрезий, при подозрении на наличие гематокольпоса или для установления наличия или отсутствия полости матки.

Исследование функции яичников осуществляется по общепринятым тестам и широко применяется у детей. Измерение базальной температуры проводится у девочек пубертатного возраста для определения наличия или отсутствия овуляции.

Кольпоцитологическое исследование применяется для определения гормональной функции яичников. Мазок берется из бокового свода влагалища в месте перехода его на переднюю стенку с помощью шпателя, детского зонда, ложечки Фолькмана, пипетки. Возрастная динамика кольпоцитологической картины: с 7-го дня жизни и до 7-8 лет наблюдаются базальные и парабазальные клетки, что обусловлено низкой эстрогенной насыщенностью. С 8-9 лет появляются промежуточные клетки, до 5 % могут составлять поверхностные клетки. В период полового созревания возрастает удельный вес высокодифферен-цированных клеток стенки влагалища и можно наблюдать в динамике смену фаз менструального цикла. При отклонениях от нормы кольпоцитологические картины могут быть самыми разнообразными.
В последние годы часто практикуется взятие аспирата из полости матки для цитологического исследования с помощью шприца Брауна.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки должно производиться у девочек только по строгим показаниям (ювенильное кровотечение, угрожающее жизни; подозрение на злокачественную опухоль).

Рентгенологическое исследование имеет особое значение для выявления или исключения ряда патологических состояний в половой системе девочек.
Гистерография - рентгенологическое исследование матки и маточных труб с введением в полость матки водорастворимого контрастного вещества. Вагинография производится при подозрении на пороки развития влагалища.

Рентгенография черепа и турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, форме и величине турецкого седла, т. е. косвенно о величине гипофиза.

Величина турецкого седла сопоставляется с величиной черепа. При эндокринных заболеваниях центрального генеза, часто сопровождающихся нарушениями менструальной функции, отмечаются изменения костей черепа (остеопороз или утолщения, вдавления и др.). При врожденной неполноценности турецкого седла оно уменьшено в размерах, при опухолях гипофиза - увеличено или вход в него расширен. Пальцевые вдавления свода черепа являются свидетельством гидроцефалии или перенесенной нейроинфекции. Применение рентгенологических методов исследования у девочек, несмотря на их достаточную информативность, должно быть строго обоснованным.

Одним из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики является ультразвуковое исследование. Оно отличается безопасностью, безболезненностью, возможностью динамического наблюдения и позволяет диагностировать пороки развития, опухоли, уточнить размеры матки и яичников. Противопоказаний метод не имеет.

В среднем длина матки у детей в возрасте 2-9 лет составляет 3,1 см, 9-11 лет - 4 см, 11-14 лет - 5,1 см, старше 14 лет -6,5 см. Яичники у девочек до 8 лет располагаются у входа в малый таз. Объем яичника у девочек 2-9 лет - 1,69 см. куб., 9-13 лет -3,87 см. куб., старше 13 лет - 6,46 см. куб..

Кроме перечисленных методов, для диагностики ряда гинекологических заболеваний у девочек применяется

• цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, кариотипа);
• изучение гемостазиограммы,
• биохимическое исследование крови,
• проведение туберкулиновых проб,
• консультации специалистов (оториноларинголога, окулиста, невропатолога, психиатра и др.).

Генетические методы приобретают все большее значение в обследовании девочек. Хромосомные и генные мутации могут лежать в основе некоторых форм патологии. Структурные и числовые нарушения в системе половых хромосом являются причиной различных форм дисгенезии гонад.

Опубликовано: webapteka.by 16 февраля 2016