Маточные кровотечения органической природы

В первое десятилетие жизни они могут быть обусловлены гормональноактивными опухолями яичников (гранулезо- и тека-клеточными) и сопровождаются клиническими симптомами преждевременного полового созревания.

В периоде полового созревания такие кровотечения очень редки и, как правило, являются следствием доброкачественных и злокачественных опухолей тела и шейки матки. Для диагностики используют ультразвуковое исследование, вагиноскопию, гисте-ро- и лапароскопию.

В репродуктивном периоде к маточным кровотечениям приводят нарушенная маточная или внематочная беременность, доброкачественные и злокачественные опухоли половой системы, трофобластическая болезнь, полипы эндометрия, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы.
В пременопаузальном периоде основной причиной этого типа кровотечений становятся опухоли шейки и тела матки (доброкачественные и злокачественные), аденомиоз.

Маточные кровотечения могут возникать на фоне так называемых ятрогенных гиперплазии эндометрия, связанных с гормонозаместительной терапией (эстрогенами) и лечением тамоксифеном (рак молочной железы). С целью профилактики подобных кровотечений необходимо соблюдение правил ЗГТ.

Диагностические критерии патологии эндометрия при маточных кровотечениях.

Морфологическим субстратом маточных кровотечений является гиперплазированный эндометрий. Относительная или абсолютная гиперэстрогения, на фоне которой возникает гиперплазия эндометрия, развивается как вследствие нарушений регуляции репродуктивной системы с последующей ановуляцией или лютеиновой недостаточностью, так и в результате гиперпластических процессов в яичниках, гормонально-активных опухолей яичников, при нарушении тканевой рецепции, жирового обмена, иммунитета, функции щитовидной железы, при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, приводящих к изменению метаболизма половых гормонов.

Иногда гиперпластические процессы в эндометрии могут развиваться и на фоне гипоэстрогении при нарушении баланса в системе эстроген - прогестерон, когда даже низкие концентрации эст-радиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечивать формирование гиперплазии эндометрия.

Гиперпластические процессы эндометрия могут возникать и при сохраненных гормональных соотношениях, особенно в репродуктивном возрасте, когда на фоне полноценного функционирующего эндометрия существует очаговая гиперплазия или железисто-фиброзные полипы.
Нарушение секреции тиреоидных гормонов (тиреоидная патология обнаружена более чем у 50 % больных с ГПЭ) также может обусловить развитие гиперпластических процессов, так как тиреоидные гормоны являются модулятором действия эстрогенов на клеточном уровне.

Существует теория «воспалительного» генеза ГПЭ ± длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке матки при хроническом эндометрите подают патологические сигналы в структуры ЦНС, регулирующие деятельность системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Нарушения в этой сис-теме приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции с последующей гиперэстрогенией и возникновением гиперпластических процессов в эндометрии.

Гистологическая классификация ВОЗ выделяет три основных вида гиперпластических процессов эндометрия:

• гиперплазия эндометрия (железистая, железисто-кистозная);
• атипическая гиперплазия и аденоматоз (очаговый и диффузный);
• полипы эндометрия (железистые и фиброзные).

Железистую гиперплазию и полипы, как правило, относят к доброкачественным (фоновым) процессам. Рецидивирующая гиперплазия, особенно в сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), рассматривается как предраковое заболевание. Атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте должна расцениваться как предрак.

В современных условиях существуют следующие методы диагностики гиперпластических процессов эндометрия.
Ультразвуковое исследование позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия. Задача данного метода - выявление необходимости углубленного и более точного обследования.

При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия от 3-4 мм в I фазе до 12-15 мм во II фазе. При толщине эндометрия 15±0,4 мм можно говорить о гиперплазии, а при толщине 20,1 ±0,4 мм следует заподозрить аденокарциному эндометрия. Эхоскопическими признаками гиперплазии эндометрия являются неоднородность структуры, включения в виде мелких кисточек и эхопозитивных образований различной величины.

В постменопаузе признаком гиперпластического процесса (даже без клинических проявлений) является увеличение срединного М-эха до 5 мм и более.

Примерно у 30 % больных с гиперпластическими процессами эндометрия УЗИ выявляет асимметричное увеличение яичников, что указывает на возможность наличия в них гормональноактив-ных структур или опухолей.
Диагностическая ценность эхоскопии при железистой гиперплазии - 91 %.

Аспирационная биопсия эндометрия используется для отбора больных, нуждающихся в дальнейшем обследовании в условиях стационара.
Забор материала производится во II фазу менструального цикла. Цитологическое исследование аспирата позволяет установить только выраженность пролиферации эндометрия.
Диагностическая ценность метода 75-94 %.

Радиоизотопное исследование дает ориентировочное представление о степени пролиферации клеточных элементов и локализации патологического процесса. Метод основан на способности радионуклидов накапливаться в гиперплазированном эндометрии в больших концентрациях, чем в здоровой ткани.
Для исследования используется радиоактивный фосфор Р32.
Диагностическая ценность метода 75-80 %.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом ее начале. Необходимо удалять всю слизистую оболочку, включая область дна и трубных углов, где нередко располагаются полипы и очаги эндометриоза.
Гистологическое исследование полученного материала является наиболее достоверным методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия.
Диагностическая ценность выскабливания после гистероскопии возрастает на 20 %.

Гистеросальпингография производится на 7-8-й день менструального цикла с использованием только водорастворимых контрастных веществ.
Гиперплазированный эндометрий выявляется по зазубренности контуров, полипы - в виде дефектов наполнения различной формы и величины, располагающихся в области дна и трубных углов.
Диагностическая ценность метода невысока, полное совпадение данных гистеросальпингографии и гистологического исследования наблюдается в 50 % случаев.

Гистероскопия дает возможность визуализации различных видов внутриматочной патологии.
Гистероскопия производится на 5-7-й день менструального цикла. Гиперплазия представлена в виде утолщенной, неравномерно-складчатой поверхности бледно-розового или красного цвета или в виде локальных очагов.
Аденоматозные полипы имеют тускло-серый цвет, иногда с неровной поверхностью.

Опубликовано: webapteka.by 21 января 2011