Острые синуситы

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ ВОСПАЛЕНИЯ В ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ

Система околоносовых пазух человека состоит из парных верхне-челюстных пазух, расположенных в верхнечелюстной кости, парныхлобных пазух, расположенных в лобной кости, парных клиновидныхпазух, расположенных в клиновидной кости и парных массивах решетчатого лабиринта, очень вариабельного по объему и числу входящихв этот массив воздухоносных полостей или клеток, составляющихв норме от 2 до 8 с каждой стороны. Верхнечелюстная и лобная пазухи, а также передние клетки ре-шетчатого лабиринта своими соустьями или же устьями выводногопрохода открываются в средний носовой ход, расположенный подсредней носовой раковиной. Клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта открываются в верхний носовой ход.Таким образом, отек упомянутых носовых раковин, вызванных воспалительными или аллергическими причинами, может довольнобыстро блокировать сообщение околоносовых пазух с внешней средой.

Если бактериальное или аллергическое воспаление из полостиноса распространится на слизистую оболочку, выстилающую про-свет соустий околоносовых пазух, то данный блок будет еще болеестойким.После всасывания кислорода слизистой оболочкой, давление вблокированной пазухе падает, что/в свою очередь ведет к отеку сли-зистой оболочки и еще более стойкой блокаде соустий и таким обра-зом запускается патофизиологический механизм синусита, которыймы разберем несколько ниже.В связи с эволюционным переходом человека в прямоходящеесостояние, соустье верхнечелюстной пазухи оказалось расположеноне в середине медиальной стенки пазухи, а в самых ее верхних отделах.Это явилось предрасполагающим фактором к скоплению значитель-ных гнойных выделений в пазухе без самопроизвольной эвакуации.Поэтому филогенетически человек оказался гораздо более предрас-положен к возникновению верхнечелюстного синусита, чем любойдругой представитель класса млекопитающих. Именно поэтому таксложно моделировать синусит у экспериментальных животных.Близость расположения соустий верхнечелюстной и лобных па-зух в среднем носовом ходе является предрасполагающим факторомк переходу инфекций из одной пазухи в другую. Поэтому нередковстречаются комбинированные заболевания верхнечелюстной и ре-шетчатой пазух, лобной и решетчатых. Могут быть поражены всепазухи на одной стороне, тогда говорят о гемисинусите, и даже наобеих, в этом случае используется термин пансинусит.В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из око-лоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоитверхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная(фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность ха-рактерна для взрослых и детей старше 7 лет.

У детей в возрасте до 3лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90%).

От 3 до 7 лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюст-ной пазух.Воспалительная патология клиновидных пазух встречается го-раздо реже, чем верхнечелюстных. Лечение сфеноидитов, также каки фронтитов имеет целый ряд специфических направлений, которыемы не будем рассматривать в данной работе. Говоря о лечении сину-ситов, мы в первую очередь будем иметь в виду верхнечелюстнойсинусит, зачастую ассоциированный с этмоидитом.В литературе равноправно сосуществуют два варианта обозна-чения воспаления околоносовых пазух - синуит и синусит. Болееправильным с точки зрения грамматики является первое, так как со-четает в себе греческий корень «сину-» (пазуха) и греческое же окончание «-итис» (воспаление). В случае же написания «синусит» мы несовсем правильно соотносим латинский корень «синус-» с гречес-ким окончанием «-итис». Но так как во всей англоязычной литературе, абсолютно доминирующей в нашей специальности, общеупотре-бительным является написание «sinusitis», то мы, для поддержанияединообразия будем также придерживаться этой формы написания.Три десятилетия назад новая, Парижская анатомическая номен-клатура (PNA) полностью заменила старую, Базельскую (BNA).В первую очередь из анатомических терминов были вычеркнуты свя-занные с конкретными именами исследователей. Тем не менее до сихпор значительное число российских оториноларингологов продолжаютупотреблять устаревший термин «гайморова пазуха» (BNA) и произ-водное от него «гайморит». Вероятно, это связано с некоторой гро-моздкостью правильного термина «верхнечелюстной синусит».Точно так же следует придерживаться термина «околоносовыепазухи», а не устаревшего - «придаточные пазухи носа».ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО СИНУСИТАРазвитию воспаления слизистой оболочки околоносовых па-зух способствуют условия, как общего, так и местного характера.К общим относятся:— состояние индивидуальной реактивности,— конституционные предпосылки,— иммунные силы организма,— различные неблагоприятные факторы внешней среды.Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухахспособствуют те, при которых нарушается дренажная функциявыводных отверстий, вентиляция пазух и функция мукоцилиарнойтранспортной системы.Причины нарушения функции выводных отверстий околоносо-вых пазух могут быть системные (например, аллергия) и местные(например, гипертрофия носовых раковин). Местные, в свою очередь,делятся на анатомические и патофизиологические.

К первым относятся искривление, шипы и гребни носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки или полипы,различные опухоли.

Установлено, что перечисленные факторы нетолько нарушают дренажную и вентиляционную функцию естественных соустий, но при длительном существовании, особенно в детскомвозрасте, способствуют неправильному развитию самих околоносовых пазух (форма, размеры, диаметр соустий и их ход).

К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах можно отнести:

• расстройство функции желез слизистой оболочки носа,приводящее к избыточному скоплению или недостатку секрета;
• изменение направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости носа, приводящее к нарушению газообмена в околоносовыхпазухах;
• угнетение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки.

Затрудненное или, наоборот, более свободное, чем в норме,прохождение воздуха по носовой полости приводит к изменению вентиляции в пазухах. В свою очередь, нарушение вентиляции околоносовыхпазух и давление воздуха в них ведут к отечному воспалительному изменению слизистой оболочки, что еще больше влияет на воздухообмен и дренирование пазух. Такие изменения, естественно, являются благоприятным фоном для развития различных форм синуситов.

В околоносовых пазухах, вследствие закрытия естественных соустий, возникает застой секрета слизистых желез, изменение рН, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия; возможна активация условно-патогенной микрофлоры.Не менее важное значение в развитии патологических состояний полости носа и околоносовых пазух имеет функция мерцательного эпителия, которая благодаря строгой ритмичности движенияресничек мерцательных клеток обеспечивает транспорт секрета слизистой оболочки и различных чужеродных частиц из полости носа иоколоносовых пазух по направлению к носоглотке. Воздействие самых различных факторов, например, механических, физических, химических, биологических нарушает функцию мерцательного эпителия, а сами реснички лизируются.

Порочный круг процессов в пазухе с обтурированным отверстием(с изменениями по Ньюману, 1978).В этиологии как острых, так и хронических синуситов, основ-ное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа,зубов, вследствие травмы носа или с оттоком крови из отдаленногоочага. При этом в пазухах чаще обнаруживается кокковая флора(стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже грамотрицательныеи грамположительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, адено-вирусы, грибковая флора. Нередко высеваются анаэробные бактерии.Острому синуситу чаще свойственна монофлора, хроническому - поли-микробная флора.При остром воспалении преобладают экссудативные процессы.На ранних стадиях экссудат серозный, затем слизисто-серозный, апри присоединении бактериальной инфекции становится гнойным,с большим количеством лейкоцитов и детрита. Кровеносные сосудырасширяются, повышается проницаемость капилляров и развиваетсяотек слизистой оболочки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОСТРЫХ СИНУСИТОВ

Острые синуситы - это не только локальное поражение, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проявлениями общей реакции на воспаление околоносовых пазух, в частности,служит лихорадочное состояние и типичные изменения в крови (при острых и обострениях хронических синуситов), а также общеенедомогание, слабость, головные боли. Так как эти симптомы сопровождают и другие очаговые инфекции, то в диагностике синуситов пер-востепенное значение приобретают местные проявления воспалений.Наиболее частыми жалобами при воспалениях околоносовыхпазух являются головные боли, затруднение носового дыхания, пато-логические выделения из носа и носоглотки, расстройство обоняния.Головные боли являются одним из ведущих симптомов острыхи обострения хронических синуситов. Их появление объясняетсяfвоздействием воспалительного процесса на оболочки мозга вслед-ствие анатомической близости околоносовых пазух с полостью черепа, наличия широких связей между сосудистой, лимфатической инервной системами полости носа, околоносовых пазух и мозговыхоболочек. Однако, несмотря на гнойное воспаление одной или нескольких пазух, жалобы на головную боль иногда отсутствуют, особенноесли имеется хороший отток экссудата через естественное соустье.

Головная боль при синуситах носит обычно разлитой характер. Однако, при более выраженном воспалении в одной из пазух, головная боль может быть локальной, характерной для поражения именно этой пазухи. Нарушение носового дыхания при синуситах может носить какпериодический, так и постоянный характер, быть односторонним илидвусторонним и являться результатом обструкции носовых ходов,вызванной отеком или гиперплазией слизистой оболочки, полипамиили патологическим секретом. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.При аллергических и вазомоторных синуситах нередко отмечаетсяпопеременное закладывание то одной, то другой половины носа.Патологические выделения из носа, как и затруднения носового дыхания, могут быть временными и постоянными, односторонними и двусторонними. Обычно увеличение количества выделенийсовпадает с обострением воспалительного процесса в пазухах, однако при нарушении оттока из полости такого соответствия может и небыть. Нередко больные указывают на затекание отделяемого в носоглотку, что обычно бывает при заболеваниях клиновидной пазухии задних клеток решетчатого лабиринта.

Объективные симптомы. При наружном осмотре можно отметить отечность мягких тканей лица в проекции той или иной пазухи, что бывает при тяжело протекающих острых синуситах или обостре-нии хронических в результате вовлечения в процесс периоста. В ряде случаев признаки периостита определяются лишь болью при пальпации передних стенок околоносовых пазух.

ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ СИНУСИТОВ

Важное значение в выявлении синуситов имеет последователь-ное проведение передней, средней и задней риноскопии. К риноско-пическим признакам синуситов относятся: отделяемое в носовыхходах, гиперемия, отечность и гиперплазия слизистой оболочки.Патологическое отделяемое в среднем носовом ходе (передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражениилобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних кле-ток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) - о возможном поражении задних клеток решетчатоголабиринта и клиновидной пазухи.Однако отсутствие патологического отделяемого в полости носане исключает заболевания пазух. В частности, отделяемого может ине быть (периодически или постоянно) при нарушении проходимос-ти сообщения пораженных пазух с полостью носа или при большойвязкости отделяемого.Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения околоносовых пазух применяют специальныеметоды исследования: рентгенографию и диагностическую пункциюпазух.Рентгенологические методы исследования околоносовых пазухявляются одними из наиболее распространенных методов в диагнос-тике синуситов, которые позволяют судить о наличии или отсутствиипазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации пато-логического процесса. Рентгенологическим признаком синуситовявляется снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда нарентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень экссудата.Для уточнения степени и характера поражения околоносовыхпазух целесообразно проводить исследования в нескольких проек-циях. Наиболее распространены прямые проекции (лобно-носовая,носоподбородочная) и боковая.

При оценке степени пневматизации околоносовых пазух принято сравнивать больную и здоровую стороны. Однако при полисинуситахэтим приемом пользоваться невозможно. Поэтому, при чтении рентгенограмм проводят сравнение пневматизации пазух с довольноустойчивой прозрачностью орбиты.Пункция околоносовых пазух, как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое применение в практике. В настоящеевремя наиболее часто производится пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.

Из новых вспомогательных средств диагностики заболеванийоколоносовых пазух следует отметить

• — термографию,
• — диагностику с помощью импульсивного ультразвука,
• — тепловидение,
• — компьютерную томографию,
• — магнитно-ядерный резонанс.

Обобщая многообразие диагностических способов, следуетвыделить основные методы, которые обеспечивают правильную, сво-евременную диагностику синусита. Распознавание заболевания вомногом зависит от правильного клинического обследования больного.В частности, необходимы полностью собранные жалобы и анамнез,рациональная оценка данных передней, средней и задней риноско-пии, объективная интерпретация данных рентгенографии, пункциипазух. Клинический анализ результатов т ако! о обследования позво-ляет в подавляющем большинстве случаев огвср! путь или поставитьдиагноз синусита и определить его форму.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИОСТРЫХ СИНУСИТОВ

Разгрузочная терапия

Как уже было показано, ключевым звеном в патогенезе острыхсинуситов является блокада соустий околоносовых пазух вследствиеотека слизистой оболочки. Поэтому одним из основных направлений12симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых синуситов является восстановление проходимости этихсоустий, так называемая «разгрузочная терапия». Восстановление нормальной аэрации пазух позволит компенсировать неблагопроиятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить дренажнуюфункцию околоносовых пазух через естественные соустья.Средствами, позволяющими резко уменьшить отек слизистойоболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух, и темсамым, на некоторое время восстановить их проходимость, являютсясосудосуживающие средства (деконгенсанты). В некоторой степениэтого эффекта можно достичь применением противовоспалительных препаратов системного и особенно местного действия, а также секретолитических средств (синупрет, геломиртолфорте) о чем будет сказано в соответствующих разделах.

Деконгенсанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могутпоявиться бессонница, тахикардия, повышение артериального дав-ления. Являясь психостимуляторами, эти препараты считаютсядопингом у спортсменов, они с большой осторожностью должныиспользоваться у детей и подростков.

Пункционное лечение

В России и странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остаетсяпункционное лечение.

В странах же Западной Европы и США в большей степени распространено назначение системных антибиотиков.Это связано, в первую очередь, с травмированием психики больногопри неоднократных повторных пункциях. Немаловажное значениеимеет и отсутствие одноразовых пункционных игл, особенно в условиях постоянных фобий заражения инфекциями, передающимисячерез кровь (ВИЧ-инфекция, гепатит В).

Преимуществами пункционного лечения является возможностьбыстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого изполости околоносовой пазухи, что соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии. Ценным фактором, определяющим положительное значение пункционного лечения является возможность местного воздействия антибактериальных, противовоспалительных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на сли-зистую оболочку околоносовых пазух. Говоря о пункции мы главным образом имеем ввиду пункциюверхнечелюстных пазух. Пункцию клеток решетчатого лабиринта, из-за вариабельности их анатомического строения, мы считаем нецелесообразной, несмотря на имеющиеся публикации, пропагандирующие данный метод. Трепанопункции лобной пазухи производятсягораздо реже, и только по строгим показаниям и в данной работе рассматриваться не будут. Точно так же мы не будем касаться вопроса опункциях клиновидных пазух, так как их производство требует специальных навыков и должно разбираться в специальных работах,посвященных сфеноидитам. Также мы не считаем целесообразнымзондирование околоносовых пазух.В последней четверти прошлого века много исследований былопосвящено подбору специальных многосоставных смесей для введения в околоносовые пазухи при их воспалении. Недостатками этого направления являлись очень быстрая самопроизвольная эвакуация лечебных веществ через естественные соустья, невозможность стро-гого дозирования вводимых веществ, отсутствие стандартизации ме-тодов в различных лечебных учреждениях, трудно прогнозированноевзаимодействие компонентов сложных смесей, отсутствие сведенийо последствиях воздействия лекарственного вещества непосредствен-но на воспаленную слизистую оболочку околоносовых пазух. Так, введение в верхнечелюстную пазуху более 100 000 ЕД пенициллинаприводило к нарушению транспортной функции мерцательного эпи-телия слизистой оболочки, выстилающей пазуху. А ведь именно мукоцилиарный клиренс является одним из основополагающих звеньев в эвакуации патологического содержимого из пазухи. Перспективными фармсредствами для местного введения в околоносовые пазу-хи являются комплексные гомеопатические препараты Траумель Си Мукоза композитум.Применение пролонгированных депо-препаратов на основе ланолина, вазелина и оливкового масла для введения в околоносовыепазухи в настоящее время имеет только исторический интерес.С целью уменьшения количества повторных пункций был предложен метод постоянного дренажа. Целью метода являлась установка постоянной дренажной трубочки в полость пазухи, которая служиладля многократных повторных промываний пазухи без дополнительныхпункций. Отсутствие стандартного катетера для тгих целей привелок созданию десятков вариаций, начиная от обычной полихлорвиниловой трубки и кончая использованием подключичных катетеров.Не отрицая целого ряда позитивных моментов данного метода, хочется, однако, заметить, что сам дренаж является инородным телом для околоносовых пазух. А постоянное многодневное раздражение воспаленной слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все очевидные преимущества метода катетеризации. Метод диализа околоносовых пазух пытался компенсировать недостатки очень быстрой самопроизвольной эвакуации сложныхлечебных смесей через естественные соустья. Принцип метода со-стоял в том, что лекарственные смеси вводились в пазухи капельно спомощью стандартных систем для внутривенного капельного введения лекарственных веществ, соединенных или же с пункционной иглой, введенной в пазуху или же с находящимся в пазухе катетером. Метод имеет целый ряд преимуществ перед обычным струйным вве-дением лекарственных смесей. В то же время к нему в полной мереотносятся все указанные выше недостатки введения сложных лекар-ственных смесей в околоносовые пазухи.

Метод аэрации околоносовых пазух основан на том, что плохоподдающаяся обычной антибиотикотерапии анаэробная флора околоносовых пазух гибнет при введении в пазуху чистого кислорода.

Кислород вводился с помощью понижающего давление редукторанепосредственно через пункционную иглу, или же через постоянныйкатетер. Недостатком метода является опасность эмболии кровенос-ных сосудов. Альтернативой пункционного лечения стал предложенный ярославской школой оториноларингологии синус-катетер ЯМИК. В основуданного метода был положен описанный еще в начале прошлого века метод перемещения по Проетцу. При создании отрицательного давления в полости носа происходит эвакуация патологического отделяемого из околоносовых пазух, а также введение лекарственныхвеществ в околоносовые пазухи благодаря возникшему вследствиеэтих процедур отрицательному давлению уже в пазухах.

 

АЛГОРИТМ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ СИНУСИТОВ

• При катаральных риносинуситах преимущество должно отдаваться местной противовоспалительной и местной антибактериальной терапии. Одновременно большое внимание должно уделяться разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажнойи вентиляционной функции соустий околоносовых пазух.Важное значение имеет применение секретомоторной и секре-толитической терапии. При острых гнойных синуситах следует назначать системную антибиотикотерапию с обязательным учетом правил эмпирической антибиотикотерапии, изложенных в данной работе.Одновременно желательно назначение системной противовос-палительной терапии. В качестве дополнительных методов леченияследует использовать разгрузочную и муколитическую терапию. При заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации, несмотря на применяемую комплекснуюгсрапию, следует произвести пункцию околоносовых пазух, а принеобходимости и несколько, учитывая динамику течения заболевания.

 

Опубликовано: webapteka.by 01 сентября 2013